원발성 총담관결석의 다수 재발의 위험인자 분석

Abstract

ABSTRACT Risk Factors for Multiple Recurrences of Primary Common Bile Duct Stones Joo Hee Kwak, M.D Department of Internal Medicine Graduate School Hanyang University Background & Aims The multiple recurrences of primary common bile duct (CBD) stones can be a serious clinical condition that can lead to death in elderly patients. However, the risk factors associated with multiple recurrences of primary CBD stones after endoscopic removal have not yet been clarified. The aim of the study was to compare the characteristics and risk factors of patients with single recurrence and multiple recurrences of primary CBD stones after endoscopic stone extraction. Especially, we investigated the clinical characteristics and risk factors for multiple recurrences of primary CBD stones. Methods From April 2003 to May 2016, we retrospectively analyzed 555 patients who underwent endoscopic sphincterotomy (EST) for primary CBD stones in a tertiary center, Hanyang University Seoul Hostpital. Of the 555 patients, 112 had recurrent primary CBD stones and 443 had no recurrence. One hundred twelve patients with recurrent primary CBD stones were reclassified into 34 patients with multiple recurrences and 78 patients with single recurrence. Clinical characteristics, endoscopic, radiologic and laboratory findings were compared and analyzed for patients between multiple recurrences and single recurrence of primary CBD stones. Results The rate of multiple recurrences of primary CBD stones was 6.13%. The mean age was 69.65 ± 9.55 years and the ratio of male to female was 1: 1. The patient who had most recurrent primary CBD stones experienced 13 times. Fourteen patients experienced 2 times. Other patients had experienced recurrences of primary CBD stones as follows: 3 times (n=13), 4 times (n=2), 6 times (n=3), 8 times (n=1), 13 times (n=1). The mean length of time until two or more recurrences was 20.12 ± 19.95 months. Twenty-six patients received endoscopic papillary large balloon dilation (EPLBD) for additional treatment of recurrent CBD stones. Enterococcus was most common pathogen in bile culture. We compared recurrence group to non-recurrence group. Recurrent primary CBD stone was associated with age, prior cholecystectomy state, the number of bile duct stones, the diameter of the stones, the diameter of bile ducts, pneumobilia, endoscopic mechanical lithotripsy, and angulation of CBD by univariable analysis. Prior cholecystectomy, the number of stones, the diameter of bile ducts and pneumobilia were independent risk factors for recurrence of primary CBD stones by multivariate analysis. Also, we compared multiple recurrence group to single recurrence group. In univariable analysis, low alkaline phosphatase (ALP) and pneumobilia (20(25.6%) vs. 21 (61.8%), p-value 0.001) were significant risk factors of multiple recurrent primary CBD stones. In multivariate analysis, only pneumobilia (odds ratio 3.400, 95% CI; 1.376-8.401) was an independent risk factor involved in multiple recurrences more than once. Conclusions The factors associated with recurrence of primary CBD stone after endoscopic treatment were prior cholecystectomy state, the number of stones, size of bile duct and presence of pneumobilia. Additionally, significant risk factor for multiple recurrent primary CBD stones was pneumobilia.; 국 문 요 지 배경/목적 내시경 총담관담석 제거술 후에 총담관담석의 재발에 관여하는 위험인자들은 아직 명확히 밝혀져 있지 않다. 본 연구에서는 원발성 총담관담석 환자에서 내시경적 치료를 시행하여 결석을 완전히 제거한 환자를 대상으로 무재발 담관결석, 담관 결석이 1회 재발 및 다수 재발한 환자의 특성 및 위험인자를 비교 분석하였다. 특히 다수 재발한 환자의 특성을 자세히 알아보고자 한다. 방법 2003년 4월부터 2016년 5월까지 원발성 총담관담석으로 내시경적 치료(EST)를 시행받은 555명의 환자를 후향적으로 분석하였다. 555명의 환자는 재발성 총담관 결석을 보인 112명과 재발이 없었던 443명으로 분류하였고, 총담관 결석의 재발이 있었던 112명은 2회이상 다발성 재발환자 34명과 한차례만 재발하였던 78명으로 재분류하였다. 각각의 환자들에 대한 임상적 특징, 내시경 및 영상학적 소견, 검사실 소견을 비교 분석하였다. 결과 원발성 총담관담석의 다수 재발의 유병률은 6.13% 였다. 평균 나이는 69.65 ± 9.55 세 였고, 남녀비는 1:1 이었다. 가장 많이 재발한 환자는 총 13번의 재발을 경험하였다. 원발성 총담관 결석의 2번 재발한 환자수는 14명, 3번 재발은 13명, 4번 재발은 2명, 6번 재발은 3명, 8명 재발은 1명, 13번 재발은 1명이었다. 2번 이상의 재발까지 경험하기 위한 평균 기간은 20.12 ± 19.95 개월이었다. 내시경 유두 절개술 이후 재발성 담관결석에 대한 추가 치료로는 26명이 내시경 유두부 풍선확장술 치료를 시행받았다. 담즙 배양으로는 Enterococcus가 가장 흔한 균이었다. 원발성 총담관결석의 다수 재발에 관해 단변량 분석에서는 낮은 ALP 수치, 공기 담도증 (20(25.6%) vs. 21 (61.8%), p-value 0.001)과 관련이 있었다. 다변량 분석에서는 공기 담도증 (odds ratio 3.400, 95% CI; 1.376-8.401)만이 2회 이상의 다발성 재발에 관여하는 의미있는 위험인자였다. 한번 재발한 환자와 재발하지 않은 환자를 비교하였을 때는 단변량 분석에서 이전에 담낭절제술을 시행받은 경우, 담관 담석의 개수가 많을수록, 담석의 지름이 클수록, 담관의 크기가 클수록, 공기 담도증, 기계적 쇄석술, 담도의 각도가 작을수록 재발의 위험이 통계적으로 의미있게 높아짐을 확인하였다. 다변량 분석에서 이전의 담낭절제술, 담석의 개수, 확장된 담도, 공기 담도증이 원발성 총담관담석의 다수 재발의 의미있는 위험인자였다. 결론 내시경적 치료 후 원발성 총담관담석의 재발과 관련된 인자는 이전에 담낭절제술을 시행한 경우, 결석의 개수, 담도의 크기, 공기 담도증의 유무였다. 다발성 재발 환자와 1회 재발 환자 사이에 공기 담도증만이 통계적으로 유의한 소견을 보였다. 향후 다기관 전향적인 연구와 생물학적 연구가 필요하다고 생각된다.