자동차사고시 자동차보험과의 중복급여로 인한 건강보험 급여제한의 타당성 고찰

Abstract

자동차 사고로 인한 피해자는 현실적으로 의료비 발생과 더불어 사고로 인하여 감소된 일실수입의 손해를 입게 된다. 그러나, 국민건강보험과 자동차보험은 사고로 인한 부상에 대해 각기 독자적 목적으로 발전해 옴에 따라 의료적인 보험급여에 있어 중복지급 등 미흡한 연계체계의 문제점을 나타내고 있다. 대부분의 국민들이 건강보험과 자동차보험 모두 가입되는 상황에서, 자동차사고 발생시 적절한 보장을 받을 수 있는지에 대한 검토가 필요하다. 따라서, 본 연구는 자동차사고 발생시 발생하는 건강보험과 자동차보험 급여간의 중복성으로 인한 급여제한에 대한 연구이다. 사회보장수급권을 제한하는 유형은 크게 두 가지로서, 청구권자의 원인 기여와 중복급여로 인한 제한이 있다. 이중 중복급여로서 제한되는 유형을 보면, 사회보장수급권자에게 발생한 동일한 사유로 두 가지 이상의 사회보장수급권 혹은 사회보장수급권과 다른 종류의 권리를 취득할 요건을 충족시키는 경우 이들 권리들을 모두 인정한다면 과잉보장이 나타날 수 있기 때문에 급여들을 상호 조정하는 경우이다. 중복급여 조정의 취지는 수급권자가 부당하게 이중급여를 받지 않도록 함과 동시에 급여의 남용으로 인한 보험재정의 악화를 방지하는 데 있다. 또한, 보험급여를 제한하는 것은 보험급여를 받을 수 있는 자의 반사회적 행위, 보험의무 위반 및 다른 제도와의 중복급여 등에 대한 가치판단의 문제라 할 수 있고, 이중수급자에 대한 보험급여가 가입자의 공동체 의식을 약화시키고, 선량한 가입자를 부당하게 대우하는 결과를 초래할 수 있기 때문이다. 현행 건강보험급여는 국민건강보험법 제48조(급여의 제한)에 의한 제한 이외 동법 제52조(부당이득의 징수) 및 제53조(구상권)가 실질적인 급여제한 규정으로 작용하고 있다. 이중 자동차보험과 관련하여 중복급여로 인한 건강보험 급여제한은 제48조제2항 및 제53조제2항이다. 현행 자동차사고시 건강보험과 자동차보험 간의 이중급여를 금지하고 있는 국민건강보험법 제48조제2항과 제53조제2항은 이중수급이 되지 않는 의료비부분에 한하여 제한하는 것이 타당하다. 즉, 생명과 신체의 중요성 등 의료의 특성과 현행 건강보험 급여의 특성을 반영한 급여제한이 되어야 한다. 이를 위해서는 자동차사고시 급여하는 건강보험 급여의 성질과 자동차보험급여의 성질이 동일한 것에 한하여 이중급여제한이 규정되어야 한다. 즉, 자동차보험급여의 구성중 의료비부분이 건강보험 급여와 중복된다고 볼 수 있으므로 자동차사고시 건강보험과 자동차보험의 이중급여금지는 의료비부분에 한하여 제한되어야 한다. 따라서, 자동차사고시 피해자가 자동차보험으로부터 급여를 받았다는 이유만으로 건강보험급여제한이 되는 것이 아니라, 자동차보험급여중 의료비부분을 별도로 산정하여 그 부분에 한하여 건강보험 급여제한을 하여야 한다. 또한 장기적으로는 선진국가의 사례와 같이 자동차보험의 의료비부분은 국가의료보장제도의 영역으로 포함시켜 사회보장차원에서 접근되어야 할 것이다. The purpose of this study is to suggest a way to rationalize the payment system of National Health Insurance(hereinafter 'NHI') by analysing the validity of the benefit restriction in the National Health Insurance Act due to the duplicate coverage between NNI and automobile insurance in automobile accidents. Since the NHI and automobile insurance in Korea are introduced in different times and are operated separately, they have problems of duplicate benefits and omissions. There is need to be appropriately, not too much or too little, compensated with respect to the damages occurred on automobile accidents in social security. In particular, in the part of medical fee, the benefit limitation due to the combined benefits between NHI and automobile insurance shall be in the intent of the provisions. And what's more, there has been to interpret the law arbitrarily. From this point of view, the withholdment of benefit in NHI shall be limited to the cost of medical care because the benefit coverage of the automobile insurance and of NHI on medical care are same in auto accidents.