자가보고가 불가능한 중환자실 뇌손상 환자의 통증반응

Abstract

통증은 환자들의 불편감 및 여러 건강 문제를 야기하는 주요 원인으로, 통증을 관리하기 위해 적절한 통증사정은 선행되어야 한다. 통증사정의 원칙은 자가보고이나 중환자들의 경우 기도삽관이나 의식저하 등으로 자가보고가 제한된다. 자가보고가 불가능한 중환자들을 위해 몇몇 통증 사정도구가 개발되었으나 뇌손상 환자들을 대상으로 검증은 아직 미비하며, 뇌손상 환자의 경우 일반적인 중환자들과는 다른 비전형적인 통증반응을 보여 이들 집단의 정확한 통증사정에 제한점이 있다. 이에 본 연구는 중환자실에 입실한 자가보고가 불가능한 뇌손상 환자들을 대상으로 통증자극에 대한 반응을 관찰하여 그들의 통증반응을 이해하고 더 나아가 정확한 통증사정을 위한 도구개발의 근거를 확인하고자 수행되었다. 본 연구는 중환자실에 입실한 자가보고가 불가능한 뇌손상 환자에게 통증을 야기하는 일상적인 처치에 의해 유발된 행동 및 생리적 반응을 확인하기 위한 서술적 조사 연구로, 자료 수집은 2016년 9월 25일부터 2017년 3월 7일까지 하였으며, 대상자는 서울 소재 일개 상급종합병원의 신경외과 중환자실에 입실한 외상 또는 뇌혈관, 뇌종양 질환으로 수술 여부에 상관없이 뇌손상을 입은 자가보고가 제한되는 중환자 12명을 대상으로 수행되었다. 일상적인 간호처치를 토대로 비통증성 자극으로 비침습적 혈압측정(Non-Invasive Blood Pressure, NIBP)을 제공하였으며, 통증성 자극으로 흡인 및 체위변경, 승모근 자극 등을 제공하였다. 각 4가지 자극 전/중/후 시점마다 총 12시점에 대해 행동 및 생리적 반응을 측정하였다. 수집된 자료는 SPSS 21.0 프로그램을 이용하여 실수와 백분율, 평균과 중앙값 및 최대/최소값, McNemar’s test, Friedman test, Wilcoxon test를 실시하였다. 본 연구의 결과는 다음과 같다. 흡인 및 체위변경, 승모근 자극 등의 모든 통증자극시, 이를 꽉 물기(p<.001) 및 얼굴 찌푸리기(p<.001), 안와 당기기(p=.002), 눈감기(p=.008), 안구의 움직임(p=.002), 고정된 시선(p<.001), 얼굴홍조(p=.008), 상지의 회피적 굽힘(p=.001), 하지의 회피적 굽힘(p<.001), 근강직(p<.001), 근연축(p<.001), 기침(p<.001) 등의 행동반응이 자극 전보다 자극시 더 많이 관찰되어 시점간의 유의한 변화가 확인되었으며, 자극 중과 자극 15분후 시점간에 있어서도 이를 꽉 물기(p<.001) 및 얼굴 찌푸리기(p<.001), 안와 당기기(p=.002), 눈감기(p=.008), 안구의 움직임(p=.002), 고정된 시선(p<.001), 얼굴홍조(p=.008), 상지의 회피적 굽힘(p=.001), 하지의 회피적 굽힘(p<.001), 근강직(p<.001), 근연축(p<.001), 기침(p<.001)등의 행동반응이 자극시보다 자극 후에 덜 관찰되어 유의한 변화가 확인되었다. 자극 전과 자극 15분 후 시점간에 행동반응은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 또한 통증자극과 비통증성 자극간의 행동반응의 차이에 있어 NIBP와 흡인간에는 이를 꽉 물기(p=.008) 및 근강직(p=.031), 근연축(p=.008), 기침(p=<.001) 등이 유의한 차이가 있었으며, 체위변경의 경우 이를 꽉 물기(p=.016) 및 하지의 회피적 굽힘(p=.031), 근강직(p=.031) 등이 자극 간 유의한 차이를 보였다. 승모근 자극의 경우 얼굴 찌푸리기(p=.031) 및 안와 당기기(p=.031), 상지의 회피적 굽힘(p=.016), 근강직(p=.031) 등이 NIBP 자극시와 행동반응에 있어 유의한 차이를 보였다. 모든 통증자극시, 수축기 혈압(Z=-5.24, p<.001), 이완기 혈압(Z=-5.24, p<.001), 평균 동맥압(Z=-5.24, p<.001), 심박수(Z=-5.24, p<.001), 호흡수(Z=-4.98, p<.001) 등이 자극 전보다 자극시 증가하여 유의한 변화를 보였으며, 자극 중과 자극 15분후 시점간에도 수축기 혈압(Z=-5.24, p<.001), 이완기 혈압(Z=-5.23, p<.001), 평균 동맥압(Z=-5.23, p<.001), 심박수(Z=-5.23, p<.001), 호흡수(Z=-4.92, p<.001) 등이 감소하여 유의한 차이를 보였다. 다만, 산소포화도는 자극 전과 자극시에는 유의한 차이를 보였으나(Z=-2.87, p=.004), 자극 중과 자극 후 시점간에는 통계적으로 유의한 차이가 확인되지 않았다. 자극 전과 자극 15분 후 시점간에 생리적 반응은 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 통증자극과 비통증성 자극간의 생리적 반응의 비교를 위해 자극 전과 자극 중 시점간의 변화량을 기준으로 확인한 결과, 수축기 혈압은 비통증성 자극인 NIBP와 통증자극인 흡인(Z=-3.061, p=.002), 체위변경(Z=-3.061, p=.002), 승모근 자극(Z=-2.986, p=.003)간의 통계적으로 유의한 차이가 확인되었다. 그 외 이완기 혈압 및 평균 동맥압, 심박수, 호흡수 또한 NIBP와 모든 통증자극간의 유의한 차이가 확인되었다. 다만, 산소포화도는 NIBP와 흡인간의 비교에서만 유의한 차이가 확인되었다(Z=-2.000, p=.046). 이상의 결과를 종합하면, 통증자극에 따른 반응 및 비통증성 자극시와의 비교를 통해, 이를 꽉 물기 및 얼굴 찌푸리기, 안와 당기기, 상지의 회피적 굽힘, 하지의 회피적 굽힘, 근강직, 근연축, 기침 등의 특이적인 행동반응이 확인되었으며, 수축기 혈압 및 이완기 혈압, 평균 동맥압, 심박수, 호흡수 등이 특이적 생리적 반응으로 확인되었다. 이를 토대로 자가보고가 불가능한 뇌손상 환자의 통증사정 및 사정도구 개발의 근거로 활용할 수 있겠다. 다만, 생리적 반응은 통증자극 이외에도 여러 요인에 의해 영향을 받을 수 있으므로, 생리적 지표를 단독으로 통증반응의 근거로 사용하기보다는 통증 유무를 사정하게 되는 잠재적 신호로 사용할 수 있을 것으로 사료된다.; Pain is a major cause of discomfort and many health problems in patients. In order to manage their pain, appropriate pain assessment is essential preceding process. The primary principle of pain assessment is self-report, but critically ill patients have limited ability to self-report due to intubation or altered consciousness. Although some pain assessment tools have been developed for those who are unable to self-report, there are few tools for patients with brain injuries. Moreover, unlike other critically ill patients, patients with brain injuries have atypical pain responses. Thus, there are limits to pain assessment in these patient groups. This study was conducted to discover their pain responses and establish the basis for the development of a pain assessment tool by observing responses to pain stimuli. This study aimed to investigate the behavioral and physiological responses induced by routine procedure that cause pain in patients with brain injuries who are unable to self-report. The participants were patients with brain injuries admitted to a neurosurgical intensive care unit of a tertiary care medical center in Seoul. The data collection was conducted from September 25, 2016 to March 7, 2017. Twelve participants were observed before, during, and 15 minutes after a non-nociceptive, non-invasive blood pressure measurement (NIBP measurement), and three nociceptive (suctioning, position change, and trapezius pinch) procedures. During each assessment, the patients’ behavioral and physiological responses were noted via video cameras and bedside monitors. The data were analyzed using the SPSS 21.0 program, including descriptive statistics, McNemar's test, Friedman test, and Wilcoxon test. There was no significant change in behavioral response at the time before, during, and after NIBP measurement. However, in all nociceptive stimuli including suctioning, position change, and trapezius pinch, significant changes in clenched teeth with tense jaw (p<.001), frowning (p<.001), orbit tightening (p=.002), closing eyes (p=.008), eye movement (p=.002), fixation-staring (p<.001), flushing (p=.008), flexion withdrawal of arm (p=.001), flexion withdrawal of leg (p<.001), muscle rigidity (p<.001), twitching (p<.001), and coughing (p<.001) were observed across assessments. These behavioral responses were more frequently observed during stimuli than before and after stimuli. In the observed differences, there were significant differences in behavioral responses between non-nociceptive and nociceptive stimuli in clenched teeth with tense jaw (p=.008), muscle rigidity (p=.031), twitching (p=.008), and coughing (p=<.001) between NIBP and suctioning. Furthermore, there were significant differences in clenched teeth with tense jaw (p=.016), flexion withdrawal of leg (p=.031), and muscle rigidity (p=.031) between NIBP and position change. In the case of trapezius pinch, there were significant differences in frowning (p=.031), orbit tightening (p=.031), flexion withdrawal of arm (p=.016), and muscle rigidity (p=.031). There was no significant change in physiological response at the before, during, and after NIBP measurement. In all nociceptive stimuli, significant increase in systolic blood pressure (SBP)(Z=-5.24, p<.001), diastolic blood pressure (DBP)(Z=-5.24, p<.001), mean arterial pressure (MAP)(Z=-5.24, p<.001), heart rate (HR)(Z=-5.24, p<.001), and respiratory rate (RR)(Z=-4.98, p<.001) were observed between before and during stimuli. Similarly, significant decrease in SBP(Z=-5.24, p<.001), DBP(Z=-5.23, p<.001), MAP(Z=-5.23, p<.001), HR(Z=-5.23, p<.001), and RR(Z=-4.92, p<.001) were observed between during and after stimuli. There was no statistically significant difference in physiological responses observed before and 15 minutes after stimulation. In the differences in change amount of physiological responses between non-nociceptive and nociceptive stimuli, significant differences (p< 0.05) in SBP, DBP, MAP, HR, and RR were observed. To summarize the results, by confirming the response to nociceptive stimuli and the comparison of the response to nociceptive stimulus and non-nociceptive stimulus, specific behavioral responses such as clenched teeth with tense jaw, frowning, orbit tightening, flexion withdrawal of arm, flexion withdrawal of leg, muscle rigidity, twitching, and coughing were identified; SBP, DBP, MAP, HR, and RR were identified as specific physiological responses. These findings can be used as a basis for pain assessment and developing pain assessment tools for brain-injured patients who are unable to self-report. However, physiological responses may be influenced by various factors besides pain. Therefore, physiological indicators may be used as a potential clue for pain assessment rather than used alone as a basis for pain assessment.