비대상성 간경변 환자에서 비선택적 베타 차단제: 언제부터, 언제까지?

Abstract

비선택적 베타 차단제(이하, 베타 차단제)는 간경변환자에서 문맥압을 낮추어 정맥류 출혈 환자에게 2차 정맥류출혈 예방을 위하여 사용되는 약물이다. 베타 차단제는 간질환 분야에서 간 질환자의 ``아스피린``이라 불리며 임상에서 간경변 환자에게 매우 보편적으로 사용되는 약물이다. 그러나 최근 난치성 복수가 동반된 간경변 환자에서는 비선택적 베타 차단제의 사용이 생존을 오히려 감소시킬 수 있다는 연구결과가 보고되면서,1 간경변 환자에서 베타 차단제사용의 적절한 시기에 대하여 논란을 촉발하였다. 이 연구2는 복수가 동반된 간경변 환자에서 특발성 세균성 복막염이 발생된 환자에서 비선택적 베타 차단제의 사용이 간경변 환자의 예후에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 2006년에서 2011 년까지 Medical University of Vienna에서 첫 복수천자를 시행하며 세균 배양검사를 시행한 607명의 간경변 환자를 대상으로 후향적으로 연구하였으며, 간경변 이외의 다른 원인으로 복수가 발생된 경우는 제외하였다. 특발성 세균성 복막염(이하, 복막염)의 진단은 복강 내 감염의 증거가 없거나 복수에서 호중구 수가 증가할 다른 원인 없이 호중구 수가 250개/mL 이상 증가한 경우로 정의하였다. 전체 환자를 대상으로 분석하였을 때, 베타 차단제 사용이 단변량(univariate), 다변량(multivariate) 분석 모두에서 복막염의 위험인자는 아니였다. 또한 베타 차단제 치료의 유무에 따라 향후 다시 복수천자를 시행하는 빈도, 정맥류 출혈률 (variceal bleeding rates)의 발생 빈도는 차이가 없었다. 흥미로운 점은 다변량 분석에서 베타 차단제를 사용하였던 환자에서 생존율이 높았다는 것이다(p=0.019). 그러나 복막염이 발생한 환자에서는 베타 차단제 치료를 받는 경우 생존율은 오히려 의미 있게 낮아졌다(p=0.014). 복막염이 발생한 경우 베타 차단제를 사용했을 때 사망률이 58% 증가하였다. 복막염이 발생한 총 182명의 환자에서 베타차단제 치료를 받는 경우 유의하게 평균 심박수(p=0.027), 수축기 혈압(p<0.001), 평균 혈압(p=0.005)이 낮았다. 그러나 복막염 발생 이후에 베타 차단제를 사용한 경우 향후 다시복수천자를 시행하는 빈도 및 정맥류 출혈률은 베타 차단제치료 여부와 상관없이 차이가 없었다. 다변량 분석에서 다른 요인을 보정한 후에도 복막염 발생 이후 베타 차단제의 사용은 생존율을 유의하게 감소시켰다(p=0.007). 복막염으로 진단된 환자에서 베타 차단제를 사용하였던 경우 간신증후군(hepatorenal syndrome)의 발생률이 유의하게 높았고(p=0.027), 간신증후군 진단 후 90일 이내에 80%의 환자가 사망하였다. 베타 차단제 치료를 받지 않는 환자와 비교하여 베타 차단제 치료를 받는 환자에서 유의하게 급성 신손상(acute kidney injury)의 발생이 높았다(p=0.021). 결론으로 이 연구에서 복막염이 동반된 간경변 환자에서 베타 차단제 사용은 혈역학적으로 불안정한 비율이 증가하고, 간신증후군과 급성 신손상의 위험도를 증가시켰다. 또한 생존율(transplant-free survival)을 감소시켰다. 연구자들은 향후전향적인 연구가 필요할 것으로 생각되지만 진행된 간경변 환자에서, 특히 특발성 세균성 복막염이 발생된 환자에서 베타차단제 사용을 지양할 것을 권고하였다.