노인 치과 임플란트서비스 본인부담금 감면정책이 해당 치과의료이용에 미치는 영향

Abstract

Background and necessity: The South Korean government continually strives to enhance national health insurance coverage to improve public health and alleviate the high burden of healthcare expenses, thereby expanding access to healthcare. However, dental care expenses remain high due to significant out-of-pocket (OOP) costs despite increased insurance coverage. Dental coverage has been limited to periodontal, conservative, and oral surgery treatments for oral diseases, and coverage for relatively more costly prosthetic treatments still remains insufficient due to additional costs such as lab fees. The government has sought to reduce the economic burden of dental care for older adults by providing health insurance coverage for prosthetic treatments and thus providing an opportunity for them to restore oral functions. The expansion of dental coverage to dental implants, an expensive, previously non-covered dental treatment, for older adults has significant policy implications in that it promotes the restoration of oral functions, alleviates the economic burden, and enhances access to dental care among older adults. Oral health is crucial for the quality of life of older adults. However, only 46.6% of this population have more than 20 teeth, and 23.3% need dentures. Furthermore, individuals aged 75 years and older pay 53.5% of their dental expenses OOP, with high-cost prosthetic treatments such as dentures and implants posing a significant financial burden. Health insurance coverage for dental implants was launched for older adults aged 75 years and older in July 2014 to cover up to two teeth in a lifetime. This coverage was expanded to those aged 70 years and older in July 2015 and further to those aged 65 years and older in July 2016. Subsequently, a policy introduced in July 2018 reduced the co-insurance from 50% to 30%, providing extensive benefits for many older adults. While the policy for enhanced dental coverage for older adults is crucial for maintaining good oral health and restoring dental functions, expanding and sustaining these policies require further verification of the policies. Nevertheless, existing studies have primarily focused on the outcomes and status post-implementation of these policies between 2012 and 2015, with a lack of quantitative studies evaluating the sustainability of the policy, particularly the impact of the co-insurance reduction on the use of implant services. Moreover, practical discussions on the impact of the co-insurance reduction on the increase in implant service utilization are also limited. Therefore, this study is significant in shedding light on the future directions of policies for ensuring the sustainability of insurance coverage and promoting oral health and social security of older adults by analyzing the actual impact of the reduction of co-insurance for dental implants.

Objectives: This study aims to investigate the changes in dental implant service utilization by income group and analyze the differences among the income groups following the implementation of the reduced OOP for dental implants for older adults, ultimately determining whether the respective policy was effective. The specific objectives are as follows. First, we will examine the sociodemographic characteristics, implant service utilization, and percentage of users by income group among individuals with diagnostic code K08.1. Second, we will examine the effectiveness of the OOP reduction policy on the utilization of dental implant services by income group. Third, we will identify the predictors of dental implant service utilization by income group before and after the OOP reduction policy. The findings will be instrumental in understanding the level of coverage for dental implant services for older adults, the impact of income on service utilization, and distinct predictors for each income group, which will present foundational data for improving healthcare utilization with increased dental implant service coverage for older adults.

Method: We used the National Health Insurance Service (NHIS) customized data from 2016–2020. The changes in dental implant service utilization by income group and differences among income groups were analyzed in three points. Income groups were categorized into quartiles based on the 20 income percentiles provided by the NHIS: 1st quartile (percentiles 0–5), 2nd quartile (percentiles 6–10), 3rd quartile (percentiles 11–15), and 4th quartile (percentiles 16–20). First, given that dental implants are covered by insurance for diagnosis code K08.1 (tooth loss due to an accident or localized periodontal disease), we analyzed the sociodemographic characteristics of users and non-users with code K08.1 by income group using frequency and percentage. The users and non-users according to sociodemographic characteristics were compared using implant service frequency, percentage, and chi-square. Additionally, the percentage of users by year and income group according to sociodemographic characteristics were analyzed with frequency and percentage. Second, dental implant service utilization and the percentage of users at dental clinics, dental hospitals, secondary hospitals, and tertiary hospitals from July 1, 2016, to December 31, 2020, were analyzed to determine the effectiveness of the OOP reduction policy on dental implant service utilization (utilization rate, percentage of users) by income group. Changes in dental service utilization after the implementation of the policy were analyzed using interrupted time series graphs, and the magnitude of the policy's effect was estimated through segmented regression analysis. Moreover, the differences between income groups were analyzed through repeated measures ANOVA and Duncan post-hoc test using data from one year before and after the policy intervention. Third, we divided the time period into one year before and after the enforcement of the 30% reduction in co-insurance (July 1, 2018) and conducted logistic regression analysis to identify the predictors of dental implant service utilization by income group.

Results: First, Following the reduction of OOP for dental implants, the percentage of dental implant service users in each income group more than doubled, but the dental implant user rate varied by year and income group. In terms of income group, the user rate was the highest in the 4th quartile income group and lowest in the 2nd quartile income group. By area of residence, the user rate was higher in 2020 than in 2017 in small and medium-sized cities in all 4 income quartiles. By type of healthcare facility, the user rate was higher in 2020 than in 2017 in the 1st quartile income group (82.7%) and 2nd quartile income group (83.1%) in dental hospitals. During the study analysis period, there was a positive trend in user rates, highlighting the effectiveness and retention of the effects of the policy reducing the OOP for dental implants. Second, The dental care utilization rate was improved in the low-income (1st quartile) group after the implementation of the OOP reduction policy. The higher income groups (3rd and 4th quartiles) received treatment regardless of the policy intervention. Although the policy was effective in promoting dental care utilization among the lower-income group (1st quartile) as suggested by the differences among the income groups, the utilization rate still fell short of that of the high-income group (4th quartile). In terms of the percentage of users, the policy intervention was found to be effective in all income groups. Despite having certain shortcomings, the OOP reduction policy is deemed to have had positive impacts in terms of enhancing the accessibility of dental care by promoting voluntary dental visits among older adults. Third, We conducted logistic regression to identify the predictors of dental implant service utilization before and after the implementation of the OOP reduction policy. First, the shared predictors of dental implant service utilization before and after policy intervention included sex, age, area of residence, income quartile, type of healthcare facility, and CCI (p<0.05). In terms of sex, utilization was 0.981 times lower in men than women before the policy, while it was 1.010 times higher in men than women after the policy. In terms of age, utilization was 3.621 times higher before policy and 3.474 times higher after policy in the 65–69 years group compared to the ≥ 75 years group and 2.501 times higher before policy and 2.438 times higher after policy in 70–74 years group compared to the ≥ 75 years group. By income quartiles, the 1st quartile had 0.543 times lower utilization and the 2nd quartile had 0.658 times lower utilization than the 3rd quartile before policy intervention, but the odds rose slightly to 0.580 times and 0.685 times, respectively, after the policy. By type of healthcare facility, utilization was 0.579 times lower in tertiary hospitals and 0.687 times lower in secondary hospitals compared to dental clinics before the policy, and the rates were 0.406 times and 0.559 times, respectively, after the policy intervention. By type of health insurance, utilization was 1.794 times higher among primary subscribers of group health insurance compared to the dependents of group health insurance policy before the policy; after the policy, primary subscribers of marketplace insurance (1.150 times), dependents of marketplace insurance (1.141 times), and primary subscribers of group health insurance (1.772 times) showed higher utilization than the dependents of group health insurance. In terms of comorbidities, patients with chronic conditions had 1.046 times higher utilization before the policy and 1.062 times higher utilization after the policy.

Conclusion: First, we analyzed the changes in dental implant service utilization among older adults according to the implementation of the 30% co-insurance reduction policy by income group and gained an understanding of the overall dental care utilization. The percentage of users was high in the high-income group (4th quartile), followed by 3rd quartile, 1st quartile, and 2nd quartile, but utilization rose across all income groups, indicating improved access to dental care. However, as the insurance covers dental implants for up to two teeth per person, the opportunity cost was present only for older adults with high incomes if they required additional treatment. Second, the reduction in OOP cost for dental implants had a positive impact on dental care accessibility for the lower-income group (1st quartile). The higher-income groups (3rd and 4th quartiles) continued to receive treatment regardless of the policy change. However, although the policy was most effective in improving utilization in the 1st quartile groups, as shown by the differences among the income groups, there was still a noticeable difference in their utilization rates with that in the 4th quartile group. The policy was effective in increasing the percentage of users in all income groups. However, the reduction of OOP cost means a marked increase in the NHIS fund expenditures, calling for continuous monitoring of its impact on the national finances and personal finances of older adults in the 1st quartile group—the population with the greatest healthcare vulnerability—as well as an appropriate evaluation system. Third, the regression nature of OOP costs in relation to income may pose issues regarding health disparity and inequity in healthcare access. Even with financial support for medical expenses, those in lower-income groups are expected to bear a significant healthcare cost burden due to the absolute value of expenses relative to their income. Additionally, considering that lower-income groups often have poorer oral health and a higher demand for prosthetic treatments compared to higher-income groups, there are substantial disparities in insurance benefits across income levels. Such regressivity becomes even more pronounced in services with high OOP costs, such as dental implants. Therefore, it may be necessary to reevaluate and differentiate maximum OOP based on income or adjust the OOP rates to a certain percentage of income to alleviate the burden on lower-income groups.|연구의 배경 및 필요성: 우리나라는 국민의 건강을 증진시키고, 높은 의료비의 부담을 완화시켜 의료 접근성을 확대하기 위해 건강보험 보장성 강화정책을 꾸준히 진행하고 있다. 하지만 치과분야에서는 보장성이 확대가 됨에도 불구하고 높은 본인부담금으로 인해 치과진료비의 부담은 여전하다. 치과 분야에서 건강보험의 경우 과거의 치주, 보존 및 구강외과 영역의 구강 질환 및 치료 보장 영역에 국한되어 왔고, 보철물 기공료 등의 이유로 상대적으로 비용이 많이 소요되는 치과 보철치료 영역에서의 보장성은 여전히 부족한 상태이다. 정부는 노인 보철치료에 대한 건강보험 급여화를 통해 노인들의 구강진료비의 경제적 부담을 경감시켜 구강기능을 회복할 수 있는 기회를 제공하였다. 노인 치과 건강보험 급여 정책은 치과진료비 중 높은 비급여항목인 임플란트시술을 급여화하여 노인의 치아 기능회복 및 경제적 부담을 완화하고, 치과 의료이용의 접근성을 개선한 점에서 정책적인 의미가 크다. 노인의 구강건강은 삶의 질에 밀접한 관계가 있지만, 실제로 20개 이상 치아를 보유하고 있는 노인의 비율은 46.6%에 불과하고, 23.3%는 틀니가 필요한 상태이며, 75세 이상에서 구강질환에 사용되는 의료비용 중 53.5%를 본인이 직접 부담하고 있으며, 특히 틀니와 임플란트시술 등 비용이 고가인 치아 보철치료는 상당히 높은 경제적 부담이 되는 것으로 파악되었다. 치과 임플란트의 경우 2014년 7월에 만 75세이상 평생 2개 치아로 건강보험이 적용되었고, 2015년 7월에는 만 70세이상으로 보험이 확대되어 적용되었고, 2016년 7월에는 만 65세이상으로 연령이 확대가 되었다. 그 후로 2018. 7월에는 본인부담금 50%에서 본인부담금 30%감면정책이 이루어지면서 많은 노인들이 그 혜택을 받고 있다. 노인 치과 보장성 강화정책은 치아기능을 회복하고 건강한 구강건강을 유지하는 제도이지만, 앞으로 점차적인 정책 확대 및 지속하기 위해서는 검증이 필요하다. 하지만, 기존 선행연구들 2012~2015년 노인치과 보장성 강화정책 도입이후 성과 및 현황에 집중하여 연구가 진행되어져 있고, 본인부담금 감면정책이 임플란트서비스 의료이용에 어떠한 영향을 주는지에 대한 정책의 지속성을 평가한 계량연구는 아직 부족한 실정이며, 감면정책으로 인한 임플란트서비스 의료이용 증가에 어떠한 영향을 주었는지 실제적인 측면에서 논의는 이루어지고 있지 않다. 따라서 이 연구는 치과 임플란트 본인부담금 감면정책이 실제로 어떠한 영향이 있었는지 분석함으로써 보험급여의 지속가능성과 노인의 구강건강향상 및 사회보장 증진을 위한 정책의 방향성은 결정하는데 있어 중요한 의의를 가진다고 볼 수 있다.

연구목적: 이 연구는 노인 치과 임플란트서비스 본인부담금 감면정책 시행이 소득군별 해당 치과의료이용의 변화와 소득집단간의 차이를 분석함으로써 동 정책의 효율적인 측면에서 영향이 있었는지를 규명한다. 이 연구의 목적은 다음과 같다. 첫째, K08.1 대상자의 소득군별 인구사회학적 특성과 임플란트서비스 이용여부, 이용자율을 확인한다. 둘째, 본인부담금 감면정책 전후 소득군별 임플란트서비스 의료이용에 대한 정책효과를 확인한다. 셋째, 본인부담금 감면정책 전후 소득군별 임플란트서비스 의료시술이용에 미치는 요인을 확인한다. 이를 통해 노인 치과 임플란트서비스 의료이용의 보장수준을 파악하고, 소득이 미치는 영향과 소득군별 영향 요인을 이해함으로써 노인 치과 임플란트서비스 보장성 강화정책의 의료이용을 개선하는 데 기초자료로 제공하고자 한다.

연구방법: 2016~2020년 국민건강보험공단 맞춤형 자료를 활용하였다. 이 연구는 세 개의 영역으로 구분하여 소득군별 임플란트 의료이용변화와 소득집단간의 차이를 분석을 실시하였다. 소득군은 국민건강보험공단에서 제공되는 20분위를 1사분위(0~5분위), 2사분위(6~10분위), 3사분위(11~15분위), 4사분위(16~20분위)로 구분하여 4사분위로 분류·분석하였다. 분석방법은 첫째, 임플란트서비스를 받기 위한 사고 발치 및 국한 치주병에 의한 치아상실 상병코드 K08.1이면 보험 급여가 이루어진다는 점을 고려하여 K08.1 전체 대상자의 소득군별 인구사회학적 특성과 K08.1 대상자의 소득군별 이용군과 미이용군의 인구사회학적 특성은 빈도, 퍼센트로 분석하였고, K08.1 대상자의 인구사회학적 특성에 따른 이용군과 미이용군의 비교는 임플란트서비스 빈도, 퍼센트, 카이제곱으로 분석하였고, 인구사회학적 특성에 따른 년도별, 소득군별임플란트 이용자율은 빈도, 퍼센트로 분석을 진행하였다. 둘째, 2016년 7월1일부터~2020년 12월 31일까지 치과의원, 치과병원, 종합병원, 상급종합병원에서 시행된 임플란트서비스 이용률과 이용자율을 이용하여 본인부담금 감면정책 전후 소득군별 임플란트서비스 의료이용(이용률, 이용자율)에 대한 정책의 효과를 확인하였다. 정책의 도입에 따른 치과의료이용의 변화는 단절적 시계열 그래프 분석(interrupted time series)으로 확인하였고, 정책개입의 효과에 대한 크기 추정은 구간별 회귀분석(segmented regression analysis)을 통해 분석하였다. 또한 소득군별 집단간의 차이를 보기위해 정책개입 시점(2018.7.1) 전, 후 1년자료를 이용하여 반복측정분산분석(Repeated Measure ANOVA)과 Duncan의 사후검증 분석을 진행하였다. 셋째, 본인부담금 30% 감면정책이 개입된 시점(2018.7.1)을 기준으로 전, 후 1년으로 나누고, 소득군별 임플란트서비스 의료시술이용에 미치는 요인을 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 실시하였다.

연구결과: 첫째, 본인부담금 감면정책 시행 이후 소득군별 임플란트서비스의 이용자율은 약 2배 이상 증가한 것으로 나타났지만, 년도별, 소득군별 임플란트 이용자율에서 차이가 존재하는 것을 확인하였다. 소득군별 임플란트 이용자율은 4사분위에서 77.0%로 가장 높았고, 2사분위에서 낮은 것으로 나타났다. 거주지역의 경우 1~4사분위 모두 중소도시에서 2017년에 비해 2020년에 이용자율이 증가한 것으로 나타났다. 의료 기관 종별에서는 치과병원이 1사분위와 2사분위에서 2017년 비해 2020년에 각각 82.7%, 83.1%로 이용자율이 높게 나타났다. 분석기간 동안에 시간의 추세는 양(+)의 방향으로 나타나 임플란트서비스 본인부담금 감면정책의 효과를 확인할 수 있었고 감면정책 효과가 지속성으로 유지되고 있음을 확인할 수 있다. 둘째, 임플란트서비스에 대한 본인부담금 감면정책으로 단계별 이용률은 소득이 낮은 1사분위에서 치과의료의 접근성이 향상되는 긍적적인 효과가 있었다. 소득이 높은 3, 4사분위는 정책의 개입과 상관없이 치료를 받고 있었고, 소득간의 차이에서도 알 수 있듯이 1사분위 사람들에게 감면정책의 효과가 나타났지만, 여전히 소득이 높은 4사분위와는 차이는 존재한 것으로 나타났다. 이용자율에서는 모든 소득군에서 정책개입의 효과가 있는 것으로 나타나 정책의 효과를 한 번 더 확인할 수 있었다. 본인부담금 감면정책은 일부 제한이 있는 것으로 보이나, 정책의 시행으로 노인들의 자발적인 치과방문을 유도함으로써 치과 의료이용의 접근성이 향상된 것에 대해서는 긍정적인 효과를 가져온 것으로 평가할 수 있다. 셋째, 본인부담금 감면정책 전 후 임플란트 서비스 의료시술이용에 영향을 미치는 요인을 분석하기 위해 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과 먼저 감면정책 전, 후 의료시술이용에 공통으로 미치는 요인은 성별, 연령, 거주지역, 소득분위, 의료기관종별, CCI변수에서 유의하게 나타났다(p<0.05) 성별에서 감면정책 전에는 여성에 비해 남성이 0.981배 낮은 것으로 나타났고, 감면정책 후에는 여성에 비해 남성이 1.010배 이용하는 것으로 나타났다. 연령에서 65~69세는 감면정책 전후 3.621배, 3.474배로 75세 이상보다 의료시술 이용이 높았고, 70~74세도 감면정책 전후 2.501배, 2.438배로 75세 이상보다 의료시술 이용이 높았다. 소득분위에서 감면정책 전에는 3분위에 비해 1분위에서 0.543배 감소하였고, 2분위에서는 0.658배 의료이용시술이 적은 것으로 나타났다. 감면정책 후에는 3분위에 비해 1분위에서 0.580배, 2분위에서는 0.685배 감소한 것으로 나타났다. 의료기관 종별에서는 감면정책 전에는 치과의원에 비해 상급종합병원과 종합병원에서 각각 0.579배, 0.687배 적게 시술한 것으로 나타났고, 감면정책 후에는 치과의원에 비해 상급종합병원과 종합병원에서 0.406배,0.559배로 적게 시술한 것으로 나타났다. 의료보장 유형에서 감면정책 전에는 직장피부양자에 비해 직장 가입자가에서만 1.794배 높은 것으로 나타났고, 감면정책 후에는 직장피부양자에 비해 지역세대주, 지역세대원, 직장가입자에서 1.150배, 1.141배, 1.772배 의료시술이용이 높았다. 만성질환에서 감면정책 전에는 1.046배 높은 것으로 나타났고, 감면정책 후에는 1.062배 높은 것으로 나타났다.

결론: 첫째, 노인치과 임플란트서비스 본인부담금 30% 감면정책에 따른 해당 치과의료이용의 변화를 소득군별로 분석한 결과, 전반적인 의료이용량을 파악할 수 있었다, 이용자율은 소득이 높은 4사분위에서 높은 것으로 나타났고 그 다음 순으로 3사분위, 1사분위, 2사분위 순이었지만 결과적으로 모든 소득군별에 따른 의료이용량이 증가하여 치과의료이용의 접근성이 향상된 것으로 해석할 수 있다. 다만, 임플란트서비스는 인당 2개까지만 지원되는 정책의 한계로 인해 추가적인 진료가 필요한 노인의 경우, 소득이 높은 노인에게서만 기회비용이 존재하여 의료서비스 이용률이 증가하는 것으로 해석되었다 둘째, 임플란트서비스에 대한 본인부담금 감면정책으로 단계별 이용률은 소득이 낮은 1사분위에서 치과의료의 접근성이 향상되는 긍적적인 효과가 있었다. 소득이 높은 3, 4사분위는 정책의 개입과 상관없이 치료를 받고 있었고, 소득간의 차이에서도 알 수 있듯이 1사분위 사람들에게 감면정책의 효과가 나타났지만, 여전히 소득이 높은 4사분위와는 차이는 존재한 것으로 나타났다. 이용자율에서는 모든 소득군에서 정책개입의 효과가 있는 것으로 나타나 정책의 효과를 한 번 더 확인할 수 있었다. 하지만 이렇게 시행된 본인부담금 감면정책은 공단부담금인 보험재정이 큰 폭으로 상승되는 것만큼 국가재정에 미치는 영향과 여전히 의료서비스 취약계층으로 보이는 1사분위 노인의 개인재정에 미치는 영향에 대해서 지속적인 모니터링과 이를 올바르게 평가할 수 있는 시스템이 필요하다. 셋째, 본인부담금은 소득군의 따라 부담이 비용 역진적이므로 건강불평등 및 의료접근성의 형평성 문제를 야기시킬 수 있다. 소득이 낮은 계층은 의료비용을 지원받더라도 소득대비 지출해야 하는 비용의 절댓값으로 인해 의료비부담이 적지 않을 것으로 예상된다. 또한 저소득계층은 고소득층에 비해 구강 상태가 좋지 않아서 보철치료에 대한 수요가 많은 것을 감안하면 소득에 따른 보험급여 혜택에는 큰 차이가 있으며, 이런 역진성은 진료비 부담이 큰 임플란트서비스를 받는 데 있어서 더욱 심하게 나타난다. 그러므로 소득이 낮은 계층의 본인부담률을 완화하기 위해서는 소득수준별 본인부담 상한을 차등화하거나 본인부담률을 소득의 일정률로 진행하는 방안으로 재검토가 필요하다.