돌봄으로서의 일차보건의료

Abstract

Backgrounds Primary health care has been considered the key to ensuring the right to health, an essential aspect of fundamental human rights. More than forty years after the Alma-Ata Declaration, however, many countries' primary health systems still have insufficient reach and accountability. In this study, to understand these standstills, we reexamine the primary health care approach from the ethics of care. Purposes This study is a critical review of the normative framework of the primary health care approach and a presentation of the possibility of alternative strategies from the ethics of care, using this structure: 1. Review of the theory of ethics of care. 2. Analysis of the normative framework of the Alma-Ata conference document from the ethics of care. 3. Examination of the consistency of the analysis results in specific cases in the context of primary health care. 4. Discussion of the implications of the ethics of care for the primary health care approach. Methods This study is a theoretical work that employs an analytical method of qualitative research. The study adopts the ethics of care as a background theory, with the TRACE (Tracing, Evaluation, Renewal with the ethics of care, Concretizing) of Selma Sevenhuijsen as the method of analysis to analyze policy documents from the viewpoint of the ethics of care. Furthermore, this study reviews cases in the specific contexts of developing primary health care to evaluate the consistency of the abstract analysis results. Finally, suggestions are made for a renewed understanding of the primary health care approach from the ethics of care. Results 1. Theory of the ethics of care The ethics of care is an ethical theory rooted in feminist ethics. It assumes that dependence and care are universal and essential experience of every human, exploring how we understand and deal with care as a moral, political concept. The ethics of care understands that human beings have no choice but to live in dependence on the care of others (normalcy of dependence), and even the relationship of dependency and care forms and affects each person's identity (relational ontology). It also argues that the shared experiences of dependence and caring resonate among unfamiliar others, allowing them to realize their relatedness, accept their responsibilities for caring (empirical epistemology). Critical ethics of care interrogates the processes and structures of care regarding care as a "thoroughly political concept" that is neither pure nor separated from social context. Ultimately, it pursues continuous exploration and reconstruction for better care through practice and critical reflection. (processual worldview) 2. The shape of care in the Alma-Ata conference document The Alma-Ata conference document set out development and social justice based on liberal humanism—that is, it pursued free, independent, rational, and transcendent agency based on the premise that persons are individual beings and society is the assembly of these persons. Above all, the conference requested that developing countries and their people not be "passive beneficiaries of development aid" but "actors who develop themselves." It also predicted that the "spirit of self-reliance and self-determination" would guide the development process. It advocated for a spirit of social justice, criticizing the unacceptability of the gross inequality in the health status between developed and developing countries. Furthermore, the conference document assumed that development is a continuous process in all societies and so urged all to join the development process. Development meant progressive improvements in the living conditions and quality of life enjoyed by society and shared by its members. The conference document suggested possible prescriptions within the liberal worldview. In the spirit of justice, the first recommendation was to build a health care system in harmony with national development level and affordability instead of focused on expert-centeredness and technocracy. The second recommendation was to promote primary health care as a prerequisite part of social development. And the third was to encourage individuals and families to achieve universal access to primary health care by their full participation. However, the conference document understood social justice as a matter of free and independent agents, resulting in the concealing of asymmetric power relations within nations, the context of health inequalities. The context includes the recent history of colonial rule, colonial independence, postcolonial situations such as civil war and dictatorship, and neoliberalism in the international economic order. In addition, development was understood as self-development by free and independent agents, resulting in reflection on global health inequalities and existing asymmetric international orders and advising developing countries to increase earning and purchasing power within existing orders. If we admit that development is a "continuous process in all societies," then this could imply that "developing countries" might also depend on someone's sacrifice if the developing countries depend heavily on past colonizing powers or now "developing countries." Finally, the "unacceptable" transnational health inequalities changed to domestic issues within "developing countries," justly allocating limited health care resources within countries and the people's self-responsibility issues in the community. It was the content of "a realistic strategy" that "provides, at a cost that can be afforded, essential health care for all in a spirit of social justice." 3. The shapes of care in the real context of primary health care First, this study reviews the discussion about Sector-Wide Approaches (SWAps) of global health policy and the active dependence by developed countries on developing countries in transnational primary health care levels. Subsequently, the study reviews the role allotment of professional and supportive health care workers in the cases at the national level. In addition, the study reviews the reflective turn in the community participation and the lives of community health care workers at the local level. In cases from transnational, national, and regional primary health care levels, responsibility for care shifted under the banner of self-trust, self-determination, and self-development before being abandoned or becoming overburdened. 4. The contribution of ethics of care The study criticizes the liberal normative framework of primary health care from the ethics of care, excluding the remaining important existential values, including the importance of relationships, dependence, embodiments, and the randomness and uncertainty of life. As a result, those who seem incompatible with the liberal agent were seen as incomplete persons who lose their moral status as equal human beings and have to be "actors who develop themselves." The study also finds that criticisms of the ethics of care—from those who pursue liberal values rather than actively depending on those morally disqualified caregivers—could also apply in primary health care. Those who follow liberal ideals also need the care of others because no one is exempt from dependence. In the liberal worldview, however, the dependencies and cares have been treated as if they do not exist. In particular, it is necessary to monitor whether the development strategy of improving living conditions and quality of life by increasing income and purchasing power, but without reflection on the existing asymmetric international order, glamorizes active political and economic dependence in the name of development. In terms of the ethics of care, health-related inequality is not just a matter of justice and equality but is fundamentally a matter of how we understand and deal with care. The phenomenon shows a strong linkage between social exclusion and care, which undervalues care that supports people and society and marginalizes it outside the scope of development and freedom. The primary health care approach should move beyond the limited narrative of liberal distributive justice to normalize the dependence and care agenda and reflect on how we deal with care. The ethics of care enables us to call for the reconstruction of the relationship of care by revealing the shape of care relationships across the primary health care approach's transnational, national, and regional contexts. To this end, the ethics of care calls for continuous restoration of care sites that have been pushed out throughout the places of health care, including primary health care. Within that, we need to search for better shapes of care. We can explore the possibilities of the renewed relationship of care and maintain the momentum toward progress only when we participate in the caring relationships around us and persist through explorations, criticisms, and reestablishments. Conclusion In the primary health care approach, this paper shows that the responsibility for care has been invisible, moved along through the hierarchy of self-reliance vs. dependence or development vs. underdevelopment, under the banner of liberal humanism. The responsibility is passed to the weakest in the community, primary health care, and health care. Looking at global health inequalities within liberal worldviews, it is difficult for us to address the conditions of human existence: that people and groups intertwine in interdependent relationships with asymmetric power. Someone could object to the inequality and oppression and urge an end to the suppression. But it is difficult to detach from the circular logic that oppressed parties should assume responsibility for their health and welfare on the premise that the issue is a matter for those parties themselves. The ethics of care calls for a paradigm shift in primary health care from liberal development to care. In terms of care, we need the freedom to cultivate the context of life and caring relationships around ourselves rather than the freedom to transcend the arbitrary, uncertain context of life already given and the relationship of inevitable dependence and care. The justice we need is the justice that assumes that our relationships are inherently asymmetric and then requesting just allocation of the opportunity and responsibility of care rather than a justice that dismisses inevitably asymmetric power relations and seeks idealistic equality. The development we need will be a continuous process of reflecting on the social processes and structures surrounding the care and better care relationships—that is, direct care—beyond improving living conditions and quality of life through improved income and purchasing power. We cannot achieve all of this through ideology or principle alone. It can only be realized when the field of care practice has been restored to the periphery of life, and everyone directly participates in the practice of care. Primary health care as caring may be the starting point of health care reform at the intersection of liberal development and care by normalizing the agenda of dependence and care, criticizing care transfer, encouraging participation in care relationships, and accumulating trial-and-error experience and success. |국문 요지

연구 배경 및 필요성 일차보건의료는 기본적 인권의 중요한 일면인 건강권the right to health을 보장하기 위한 열쇠라고 여겨져 왔다. 그러나, Alma-Ata 선언 이후 40여 년이 지난 지금도 많은 국가들의 일차보건의료 체계는 아직 도달 범위reach나 책임accountability이 매우 부족하다고 평가된다. 이러한 답보를 이해하기 위해, 본 연구는 건강을 구현하기 위한 돌봄의 실천practice of care 전략이라고도 할 수 있는 일차보건의료primary health care 접근을 돌봄 윤리의 관점에서 재검토하고자 했다.

연구 목적 및 목표 이 연구는 돌봄 윤리의 관점에서 일차보건의료 접근의 규범적 틀을 성찰하고, 돌봄 윤리의 틀을 활용한 대안 전략의 가능성을 제시하고자 했다. 1. 돌봄 윤리 이론에 대한 예비 고찰을 시행한다. 2. 돌봄 윤리의 관점에서 Alma-Ata 회의 문서의 규범적 틀을 분석한다. 3. 일차보건의료의 구체적 사례들과 분석 결과의 정합성을 고찰한다. 4. 일차보건의료 접근에 대한 돌봄 윤리의 함의와 중요성을 고찰한다.

연구 방법 이 연구는 부분적으로 질적 연구의 분석 방식을 활용한 이론 연구다. 이 연구는 비판적 이론으로서의 돌봄 윤리를 배경 이론으로, 돌봄 윤리의 관점에서 정책 문서를 분석하는 Selma Sevenhuijsen의 TRACE (Tracing, Evaluation, Renewal with the ethics of care, Concretizing)라는 분석 방법을 활용해 Alma-Ata 회의 문서의 규범적 틀을 분석했다. 또한, 다소 추상적인 분석 결과와 구체적인 맥락의 정합성을 검토하기 위해 일차보건의료와 관련된 돌봄의 전개 사례들을 발굴하고 고찰했다. 그리고, 일차보건의료 접근에 대한 돌봄 윤리의 함의와 중요성을 고찰함으로써 돌봄 윤리의 틀을 활용한 대안 전략의 가능성을 제시했다.

연구 결과 1. 이론적 예비 고찰 돌봄 윤리는 여성주의 윤리에 뿌리를 둔 윤리 이론이다. 돌봄 윤리는 의존과 돌봄이 인간이라면 누구나 반드시 겪어야 하는 보편적이고도 필수적인 경험이며, 도덕의 중요한 대상이라고 전제한다. 그리고, 우리가 도덕적·정치적 개념으로서의 돌봄을 어떻게 이해하고 다루는지를 탐구한다. 돌봄 윤리는 인간이란 다른 사람들의 돌봄에 의지해 살 수밖에 없으며(의존의 정상성), 이것이 서로의 존재 자체에 영향을 미친다고 이해한다(관계적 존재론). 또한, 구체적인 의존과 돌봄의 경험이 낯선 타자들 사이에서 공명할 때 서로의 관계를 깨닫고, 돌봄의 책임을 받아들일 수 있게 된다고 주장한다(경험적 인식론). 특히, 비판적 돌봄 윤리는 도덕이 순수하도, 사회적으로 분리되어 있지도 않은 ‘철저하게 정치적인 개념’이라는 전제 하에 돌봄이나 필요를 그 자체로 좋은 것으로 여기는 관점을 지양하고, 돌봄을 둘러싼 과정과 구조를 심문한다. 궁극적으로, 돌봄 윤리는 돌봄의 실천과 성찰을 통해 더 나은 돌봄의 모습을 지속적으로 탐색하고 재구성하고자 한다(과정적 세계관). 2. Alma-Ata 회의 문서의 돌봄의 모습 Alma-Ata 회의는 자유주의적 인도주의libertarian humanism에 기초해 사회 정의social justice와 개발development을 주창했다. 다시 말해, 사람은 개별적인 존재이며, 사회는 이러한 사람들의 집합체라고 이해하고 자유롭고 독립적이며 합리적이고 초월적인 인간상을 지향했다. 무엇보다, 회의는 개발도상국과 그 국민들이 ‘개발원조의 수동적 수혜자’가 아니라 ‘자신을 개발하는 행위자passive beneficiaries of development aid’가 되어야 한다고 당부했다. 또한, ‘자기 신뢰와 자결의 정신actors who develop themselves’이 개발 과정을 안내할 것이라고 전망했다. 회의는 '선진국developed countries'과 '개발도상국developing countries' 사이의 건강 수준의 전반적 불평등gross inequality in the health을 받아들일 수 없다고 비판하면서 사회 정의의 정신the spirit of social justice을 옹호했다. 동시에, 회의는 개발이 모든 사회에서 일어나는 지속적인 과정이라고 전제하고 모든 국가들이 개발 과정에 참여할 것을 촉구했다. 이때, 개발이란 사회가 누리고 구성원이 공유하는 삶의 조건들과 삶의 질이 점진적으로 개선되는 것을 의미했다. 이를 달성하기 위해, 회의는 자유주의적 세계관 안에서 가능한 처방들을 제시했다. 첫 번째 권고는 정의의 정신 아래 전문가 중심주의, 기술주의를 지양하고, 국가 개발 수준 및 지불 능력과 조화를 이루는 보건의료 체계를 구축하자는 것이었다. 두 번째로, 사회 개발의 일부이자 선결 요건으로 일차보건의료를 추진하도록 권고했다. 끝으로, 기본적 보건의료 서비스에 대한 보편적 접근성을 확보하는 데에 개인과 가정들이 충분히 참여도록 장려했다. 다만, 이를 위해서는 ‘적절한 교육appropriate education을 통해 지역 공동체의 참여 능력the ability of communites to participate을 발전’시켜야 한다고 보았다. 회의는 자유주의적 이상의 범위 안에서 가능한, 축소된 처방들을 제시했다고 볼 수 있다. 그러나, 회의는 사회 정의를 자유롭고 독립적인 행위자들 사이의 문제로 이해했기 때문에 국가들 간의, 국가들 내부의 비대칭적 권력 관계를 포함한 건강 격차의 맥락을 은폐하는 결과를 낳았다. 얼마 전까지의 식민 지배의 역사, 식민지 독립, 내전 및 독재와 같은 독립 후의 정치적 상황, 신자유주의적 국제 경제 질서 등의 맥락이 여기에 해당된다. 또한, 이 문서는 개발development을 자유롭고 독립적인 행위자들의 자기 개발로 이해하고, 기존의 비대칭적 국제 질서에 대한 성찰을 생략한 채 개발 도상국들에게 기존 질서 안에서 소득과 구매력을 향상시키도록 독려했다. 만약 개발이‘모든 사회에서 일어나는 지속적인 과정continuous process in all societies’이라는 전제를 받아들인다면, 그러나 당시 ‘선진국’들의 개발이 과거의 식민통치나 당시의 ‘개발도상국’의 희생에 크게 의존한 것이었다면, 이제 ‘개발도상국’들 역시 누군가의 희생에 의존해야할 수 있음을 의미했다. 결국, ‘받아들일 수 없는’초국적 건강 불평등은 국가 내에서 제한된 보건의료 자원을 정의롭게 분배해야 하는 ‘개발도상국’들의 국내 문제로, 그리고 이에 대한 책임은 불평등을 겪고 있는 지역 공동체 사람들의 자기 책임 문제로 바뀌었다. 이것이 ‘사회 정의의 정신 안에서 지불 가능한 비용으로 모두를 위한 기본적 보건의료를 제공’한다는 ‘현실적인 전략a realistic strategy’의 내용이었다. Alma-Ata 회의 문서는 국제 사회의 협력이라는 액자 안에 개발도상국의 자립 책임이라는 그림을 끼워 넣은 액자식 구성으로 되어 있었다. 3. 일차보건의료와 관련된 돌봄의 모습들 이 연구는 초국적 차원의 돌봄 관계를 보여주는 사례로 국제보건의료의 범섹터 접근sector-wide approaches (SWAps)과, 개발도상국에 대한 선진국의 적극적 의존을 검토했다. 이어서, 국가적 맥락에서 전문 보건의료 인력들과 보조 인력들의 역할 구분 사례를, 끝으로 지역적 맥락에서 지역 공동체 참여에 대한 비판과 지역 보건의료 종사자community health care worker들의 생활을 살펴 보았다. 자기 신뢰, 자기 결정, 자기 개발의 기치 아래서 일차보건의료와 관련된 초국적, 국가적, 지역적 일차보건의료 수준에서 돌봄의 책임은 방기되거나 누군가에게 과중한 부담을 안기기도 했다. 4. 돌봄 윤리의 기여 이 연구는 자유주의적 세계관이 나머지 중요한 실존적 가치들을 외면해 왔다고 비판한다. 여기에는 관계성, 의존성, 체현성, 임의적이고 불확실한 삶의 맥락을 인정하는 것과 같은 가치들이 해당된다. 그 결과, 자유주의적 인간상에 부합하지 않는다고 분류되는 사람들은 불완전한 인격으로 간주되고, 대등한 인간으로서의 도덕적 지위를 복권하기 위해 ‘자신을 개발하는 행위자’가 되어야 했다. 나아가, 이 연구는 자유주의적 이상에 부합되는 것처럼 보이는 사람들이 오히려 도덕적으로 실격된 이들의 돌봄에 적극적으로 의존하면서 지내왔다는 돌봄 윤리의 비판이 지금까지의 일차보건의료 접근에도 적용될 수 있음을 확인했다. 자유주의적 틀을 고수한다면, 이런 구도는 불가피한 것일 수 있다. 인간의 의존성은 누구에게도 예외가 아니어서, 자유주의의 이상에 부합되는 것처럼 보이는 사람들도 다른 사람들의 돌봄이 필요하기 때문이다. 그러나, 자유주의의 세계관 안에서 이런 의존 관계와 돌봄의 수고는 마치 존재하지 않는 것처럼 취급되면서, 여러 격차를 심화하는 억압과 착취로 작용해 왔다. 특히, 기존의 비대칭적 국제 질서 안에서, 이에 대한 성찰 없이 소득과 구매력을 증대함으로써 생활 여건과 삶의 질을 개선한다는 개발 전략은 적극적인 정치적·경제적 의존을 개발이라는 이름으로 포장하는 것일 수 있다. 돌봄 윤리의 관점에서 건강과 관련된 불평등은 정의와 평등의 사안이기 이전에, 근본적으로 우리가 돌봄을 이해하고 다루는 방식의 문제다. 다시 말해, 사람과 사회를 지탱하는 돌봄의 가치가 저평가되고, 개발과 자유의 영역 밖으로 주변화되어, 사회적 배제와 강력히 결부되어 나타나는 현상이다. 돌봄 윤리는 이를 해결하기 위해 일차보건의료 접근의 방향이 자유주의적 분배 정의라는 제한적 서사를 뛰어넘어 의존과 돌봄 의제를 정상화하고, 우리가 돌봄을 다루는 방식을 반성적으로 성찰할 수 있어야 한다고 촉구한다. 일차보건의료와 관련된 돌봄 관계를 재구성하기 위해서는 여기에 나타난 돌봄 관계의 모습을 드러낼 수 있어야 한다. 그리고, 일차보건의료를 포함한 보건의료 곳곳에서 주변부로 밀려나 있던 크고 작은 돌봄의 장을 지속적으로 복구해야 한다. 지금 우리에게 필요한 것은 지금보다 나은 다양한 돌봄의 모습을 탐색할 수 있는 돌봄의 장이다. 우리를 둘러싼 돌봄 관계에 지속적으로 참여하고, 다양한 탐색과 비판, 재정립을 추구함으로써 새로운 돌봄의 가능성을 탐색하고 진보의 동력을 유지할 수 있을 것이다. 결론 본고는 일차보건의료와 관련된 돌봄의 책임이 자유주의적 인도주의의 기치 아래 자립 대 의존, 개발 대 미개발이라는 위계의 등고선을 따라 비가시화되었다는 점을, 이어서 보건의료 전반, 일차보건의료, 지역 공동체 내의 가장 약한 사람들에게로 전가되거나 방기되어 왔다는 점을 드러내고자 했다. 자유주의의 세계관으로 국가들 간의, 또는 국가 내의 권력 관계와 건강의 불평등을 바라볼 때에는 비대칭적 권력을 보유한 사람들과 집단들이 상호 의존적 관계로 엮여 있는 실존적 상황을 본격적으로 다루어 내기 어렵다. 자유주의적 세계관 안에서도 불평등과 억압에 문제를 제기하고 억압을 멈춰야 한다고 주장할 수는 있으나, 해당 사안이 당사자들의 문제이며, 결국 억압받는 당사자들이 자립해야 한다는 순환 논리를 벗어나기 어렵다. 돌봄 윤리는 일차보건의료의 패러다임을 자유주의적 개발에서 돌봄 관계의 개발로 전환할 것을 촉구한다. 우리에게는 임의적이고 불확실한 삶의 맥락이나 불가피한 의존과 돌봄의 관계를 초월할 수 있는 자유보다 우리를 둘러싼 삶의 맥락과 돌봄 관계를 가꾸어 나갈 수 있는 자유가 필요하다. 우리에게는 불가피한 비대칭적 권력 관계를 덮어두고 평등의 이상을 제시하는 정의보다 우리의 관계가 본질적으로 비대칭적이라는 점을 인정하고, 돌봄을 주고받을 기회와 책임을 안배하는 정의가 필요하다. 우리가 개발을 추진해야 한다면 소득과 구매력 향상을 통해 각자의 생활 조건과 삶의 질을 개선하는 것 이상의, 더 나은 돌봄의 관계를, 다시 말해 직접적인 돌봄의 관계와 이를 둘러싼 사회적 과정 및 구조를 개선하는 반성적이고 지속적인 추구의 과정을 추구해야 할 것이다. 이 모든 일은 이념이나 원칙만으로 달성할 수 없으며, 돌봄의 장을 복구하고 돌봄을 실천함으로써 가능해질 것이다.