장시간 노동과 비알코올성지방간질환 발생의 관련성

Abstract

Introduction: The Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) prevalence in Korea showed a high overall prevalence of 30.3%. In particular, according to the results of the 2019 Workers' Health Examination, the number of suspected liver diseases was the highest among suspected general disease patients, and medical expenses for liver diseases were high. NAFLD is clinically important because it can potentially progress to severe disease and then increase the risk of liver-specific death. Therefore, it is important to identify patients with high risks of complications in the early stages of disease prevention. However, studies analyzing NAFLD risk factors for workers are insufficient. In previous studies, long working hours were reported as an independent risk factor for NAFLD incidence in workers, but the lifestyle factors that change due to working hours were not considered, and Differences by sex were not taken into account. Objectives: First, to evaluate the relationship between long working hours and NAFLD or those with fibrosis incidence among workers, including sex effect modification. Second, to evaluates the Mediating effect of health behaviors. Method: This cohort study of 74,806 Korean workers was conducted using the longitudinal data of the Kangbuk Samsung Health Study (2011-2018). The working hours, based on a self-administered questionnaire were obtained as a continuous variable and categorized into three groups: (1) 35-40 hours, (2) 41-52 hours and, (3) 53 hours or more. Fatty liver and its severity were determined by ultrasonography and liver fibrosis indices (Fibrosis-4 [FIB-4] and NAFLD fibrosis score [NFS]). Adjusted hazard ratios (aHRs) and 95% confidence intervals (CIs) for incidence of NAFLD were estimated using parametric proportional hazards and time-dependent models adjusting for confounders as time-varying covariates. The proportional risk assumption was confirmed by a log minus log survival plot (LML plot). Subgroup analyses was performed on groups stratified according to health status and health behavior. Finally, path analysis was conducted to confirm whether health behaviors such as alcohol consumption, sitting time, sleep time, physical activity, and carbohydrate intake affect NAFLD as mediators in the relationship between NAFLD and working hours. Results: Long working hours significantly increased the risk of NAFLD incidence in both men and women. These associations were stronger in men than in women (p for interaction <0.001). Men showed a higher hazard ratio compared to the reference group than women, and significantly increased the incidence of NAFLD fibrosis. In subgroup analysis, the significant association between working hours and incidence of NAFLD was consistently observed in those without disease (versus with disease), with current smoking (versus no smoking), and sleep time < 8 hours (versus ≥ 8 hours). The association was stronger in current smoking than in no smoking (p for interaction =0.036). In the relationship between working hours and incidence of NAFLD, male who were current smoking increased the incidence of NAFLD due to lower physical activity and longer sitting hours, while female who were non-smoking increased alcohol consumption (20g or more per day) and decreased sleep time, increasing the incidence of NAFLD. Conclusion: Long working hours are a risk factor for the development of NAFLD, and in particular, for men who work long hours, a prevention strategy considering NAFLD with fibrosis as well as simple NAFLD is required. The existing preventive approach was to improve comprehensive health behavior like other chronic diseases. However, as it has been confirmed that gender-specific health behaviors are involved in the occurrence of NAFLD, it would be an effective prevention strategy to identify the health behavior characteristics of men and women and to approach them with a focus on vulnerable factors. Keywords: Long working hour, Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NALFD), Nonalcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) with fibrosis, cohort study|연구배경: 우리나라의 비알코올성지방간질환(NAFLD) 유병률은 30.3%로, 특히 사회경제적으로 활동이 활발한 40-50대 중장년층의 만성간질환으로 인한 조기 사망은 물론, 의료비 지출, 생산성 감소 등 경제적 부담도 매우 크다. 또한 NAFLD는 간섬유화 동반 여부에 따라 자연경과가 크게 달라지는데, 염증과 섬유화를 동반할 경우 중증도도 높아질 가능성이 있다. 따라서 초기에 합병증 위험이 높은 환자를 파악하는 것이 중요하다. NAFLD는 체중감량, 식습관 조절 등 생활습관 개선이 중요한 관리방법으로 알려져 있으나, 현실적으로 적극적인 개입이 부족하다. 생활습관은 인구집단별로 다양하게 나타나기 때문에 각 집단의 특성에 따라 적절한 예방전략을 적용해야 하지만, 우리나라의 경우 근로자의 NAFLD 위험요인 연구는 부족하다. 기존 연구는 장시간 노동을 NAFLD 발생의 독립적인 위험요인으로 보고 있지만 노동시간에 따른 건강행태 요인과 성(sex)을 고려하지 않았다는 제한이 있다. 연구목표: 장시간 노동이 직장인의 NAFLD 발생에 미치는 영향을 확인하기 위하여, 첫째, 남녀 별 노동시간에 따른 NAFLD 또는 섬유화를 동반한 NAFLD 발생률과 발생위험을 파악하고, 둘째, 노동시간이 NAFLD 발생에 미치는 영향에 있어, 성별과 흡연여부를 층화하여 노동시간에 따라 나타나는 건강행태, 즉, 음주, 앉아 있는 시간, 수면시간, 신체활동, 탄수화물 섭취 등의 매개효과를 확인하고자 하였다. 연구방법: 연구대상은 강북삼성코호트연구(2011-2018)에 참여한 근로자 74,806명이었다. 자가 기입 설문지로 조사한 노동시간은 (1) 35-40시간, (2) 41-52시간, (3) 53시간 이상 등, 3개 그룹으로 분류하였다. NAFLD는 복부초음파로 진단하였으며, 간 섬유화지수(Fibrosis-4 [FIB-4] 및 NAFLD 섬유화점수[NFS])를 산출하였다. 콕스비례위험모형을 적용하여 위험비(Hazard ratio, HR)를 추정하고, 비례위험가정은 로그-로그 생존 그래프(log minus log survival plot, LML plot)로 확인하였다. 또한 위험비 추정에 있어 시간에 따라 변화하는 주요예측변수(노동시간)와 공변량을 반영하기 위하여 시간-의존 콕스회귀분석(time-dependent Cox proportional hazards models)으로 분석하였다. 민감도 확인을 위해 먼저 추적조사에서 제외된 대상자의 건강상태에 따른 일반적 특성을 분석하였고, 추적조사 후 2년 이내 NAFLD 및 섬유화 동반 NAFLD가 발생한 대상자를 제외한 후에, 노동시간에 따른 NAFLD 및 섬유화 동반 NAFLD 발생위험을 확인하였다. 건강 특성과 행태는 각 변수에 대해 하위그룹분석을 하였으며, 각 군 간의 교호작용(interaction)은 우도비검정(likelihood ratio test)으로 확인하였다. 마지막으로, 노동시간과 NAFLD 발생의 관계에서 건강행태(음주, 신체활동, 앉아 있는 시간, 수면시간, 탄수화물 섭취)의 영향 확인을 위해 경로분석(path analysis)을 하였다. 결과: 장시간 노동은 남녀 모두 NAFLD 발생 위험을 유의하게 증가시켰다. 특히 여성보다는 남성이 기준 그룹에 비하여 위험비는 물론 섬유화를 동반한 NAFLD 발생위험을 유의하게 증가시켰다. 하위그룹 분석에서 근로시간과 NAFLD의 연관성은 고혈압, 대사증후군, 당뇨병 등 질병이 없는 사람(유질병자 대비)에서, 현재 흡연자(비흡연자 대비), 8시간 미만 수면시간(8시간 이상 수면 대비) 등 좋지 않은 생활 습관을 가진 사람에서 유의하게 높은 위험비를 보였다. 또한 흡연여부에 따라 그룹 간의 교호작용이 있음을 확인하였다(p for interaction = 0.036). 노동시간과 NAFLD 발생의 관계에서 남성 흡연자는 노동시간이 길면 신체활동이 줄고 앉아 있는 시간이 길어져 NAFLD 발생 위험이 증가하였으며, 여성 비흡연자는 노동시간이 길면 하루 알코올섭취(20g 이상)가 증가하고, 수면시간이 유의하게 감소하여 NAFLD 발생위험이 증가하였다. 결론: 장시간 노동은 NAFLD 발생의 위험 요소이며, 특히 장시간 노동을 하는 남성에 대해서는 단순 NAFLD 뿐만 아니라 섬유화를 동반한 NAFLD를 고려한 예방전략이 필요하다. 기존의 예방적 접근은 다른 만성질환과 같이 포괄적인 건강행태 개선이었다. 그러나 성별로 다른 건강행태가 NAFLD 발생에 관여하는 것을 확인한 바, 남녀 각각의 건강행태 특성을 파악하고, 취약한 요인에 초점을 맞추어 접근하는 것이 효과적인 예방 전략이 될 것이다.