동맥류성 뇌지주막하출혈 환자에서 혈관연축 예방을 위해 Papaverine을 이용한 지속적 뇌조 배액술의 유용성

Abstract

목적: 동맥류파열로 인한 뇌지주막하출혈 후의 혈관연축과 지연성 허혈성 신경학적 결손의 가장 큰 원인으로 다량의 뇌지주막출혈량이 제시되고 있음은 주지의 사실이다. 이러한 허혈성 합병증을 줄이거나 예방하기 위한 방법 중에서 뇌조의 혈종을 수술 중에 기계적으로 씻어내고 도관을 삽입하여 수술 후에도 세척하는 방법이 널리 사용되고 있다. 또한 단순히 배액만 시키는 이외에도 고형화된 혈괴를 화학적으로 용해시켜 배액을 증진시키는 방법으로써 urokinase를 쓰는 법은 현재도 많이 사용되는 방법이다. 저자는 혈관연축을 직접적으로 막거나 반전시키는 약제인 papaverine을 urokinase와 동일한 배액관 삽입으로 주입하여 뇌혈관과 연축에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 혈관연축을 예방하는 유용성은 뇌전산화단층촬영, 관류 뇌전산화단층촬영, 뇌전산화단층 혈관조영술, 경대퇴동맥 뇌혈관조영술, 경두개 도플러 초음파 및 실시간 뇌혈류 검사 장비인 Q-flow로써 추적관찰을 하였다. 방법: 2005년 9월부터 2006년 10월까지 기간동안 신경학적 상태가 양호하면서 초기 뇌전산화단층촬영에서 다량의 뇌지주막하출혈을 보여 전방순환계의 동맥류 결찰술을 시행하였던 18명의 환자를 대상으로 하였다. 이들 모두에서 수술이 끝날 때 노출된 뇌조에 배액관을 삽입하여 하루 2회씩 papaverine을 관주하였으며 3일에서 7일까지 관을 유지하였다. 모든 환자에서 전신적인 칼슘길항제를 투여하였고 수축기 혈압은 150 mmHg 이상 유지하였다. 수술 직후 뇌전산화단층촬영과 관류 뇌전산화단층촬영을 하였고 경두개 도플러 초음파와 Q-flow로 뇌혈류를 감시하였으며 대퇴동맥을 이용한 뇌혈관조영술로 혈관연축을 확인하였다. 이 결과들을 같은 술식으로 뇌조에 배액관을 넣어 urokinase를 관류하였던 15명의 환자들과 비교하여 수술 3개월째와 6개월째의 후유증, 합병증 및 신경학적상태를 조사하였다. 결과: 양군에서 성별, 나이의 차이는 보이지 않았다. papaverine을 이용한 18명의 환자들에서 15명이 초기 뇌전산화단층촬영에서 유의한 출혈량의 감소를 보였다. 3명에서 임상적인 혈관연축 증상을 보였고 2명에서 혈관조영술 상 혈관의 연축 소견을 보였지만 1명을 제외하고는 퇴원 시까지 신경학적 호전을 보였다. 1명에서 papaverine 주입 후 수시간 동안 지속되었던 저혈압을 보였다. 이 결과들은 urokinase를 이용하였던 군과 비교할 때 혈관연축(임상적, 혈관조영술 상)의 빈도, 환자의 임상 상태, 뇌전산화단층촬영소견 상 뇌경색 등의 방사선소견과 큰 차이가 없었고 합병증은 오히려 더 적었으며 장기간 추적조사도 비슷한 결과를 보였다. 결론: papaverine으로 뇌조에 관류, 배액하는 방법은 간단하면서도 비교적 안전한 술식으로서 적절한 실시간 혹은 방사선학적 감시가 이루어진다면 urokinase를 이용한 기존의 방법과 비교할 때 유용한 방법으로 선택될 수 있다. 현재까지 많은 임상보고가 없기 때문에 대규모의 다병원 임상실적과 전향적연구가 이루어져야만 유효성을 얻을 수 있을 것이고 이는 실시간 혹은 침상에서의 적절한 혈동학적 감시가 뒷받침되어야 할 것이다.; Background Thick subarachnoid clot is one of the most crucial determinant for vasospasm and resultant delayed ischemic neurological deficit(DIND) following rupture of the intracranial aneurysm. We herein report preliminary result of cisternal irrigation with papaverine to such patients by assessing the efficacy with CT, perfusion CT, transcranial Doppler sonography, Q-flow monitoring and angiograms, and comparing their results with those of 15 patients using urokinase. Materials and Methods Eighteen SAH patients with Hunt-Hess grade I to III who underwent early surgical clipping for ruptured anterior circulation aneurysms were prospectively enrolled. At conclusion of the surgery, cisternal drainage catheter was inserted into the relevant cisterns. The catheter was retained for 3 to 7 days and was irrigated with papaverine 2 times per day. For all patients, systemic nimodipine infusion and induced hypertension was provided to attain resultant systolic blood pressure at least 150 mmHg. Plain CT, Perfusion CT, and angiograms were obtained at least 2 or 3 time postoperatively. These data were compared with those of 15 patients with urokinase irrigation. Results Of the 18 patients with papaverine irrigation, 15 patients showed significant reduction of the SAH amount on the early postoperative CT scan. There were 3 patients showing clinical vasospasm and 2 patients with early angiographic vasospasm. All but one patients made clinical recovery by the time hospital discharge. One case of papaverine-induced complication occurred: significant hypotension that sustained several hours afterwards. These results are comparable to those of urokinase irrigation in 15 patients. The incidence of clinical and angiographic vasospasm, patients' neurological status and radiographic features were not significantly different between 2 groups. Moreover, complication rate is fewer than that of urokinase irrigation. Conclusions Cisternal drainage and irrigation with papaverine is simple and relatively safe method of first-hand management for vasospasm. To achieve external validation, however, large volume randomized cohort study with strict control and real-time or bed-side hemodynamic monitoring will be necessary.