한국 의료체계에 대한 경제사회학적 연구

Abstract

이 논문은 한국 의료체계에 존재하는 시장의 과잉과 국가의 과잉이라는 모순적 양상의 원인을 국가 간 비교역사제도연구를 통해 분석하는 것을 목적으로 한다. 한국의 의료체계는 한편에서는 시장의 과잉으로 인해 ‘의료’가 상품화되어 시민들의 건강요구보다는 경제적 논리에 의해 공급되고 있고, 다른 한편에서는 국가의 과잉으로 인해 ‘의료서비스’의 선택과 공급의 자율성이 국가에 의해 침해당하는 현상이 동시에 나타나고 있다. 따라서 이 연구는 이러한 시장실패와 정부실패의 모순적 양상의 원인을 국가와 의사집단의 관계를 중심으로 영국, 미국, 일본의 의료체계의 제도적 배열 및 역사적 형성과정과의 역사제도비교를 통해 분석함으로써 한국 의료체계에 대한 객관적 이해와 분석을 제공하고, 그 대안과 처방을 제시하는데 초점을 맞추고 있다. 이 논문에서는 우선 OECD 국가들의 의료체계의 제도적 배열을 시장화(marketization) 지수를 통해 살펴봄으로써 한국 의료체계의 상대적 위치를 규정하고, 영국, 미국, 일본과의 심층적 비교를 통해 한국 의료체계의 특징을 도출해내었다. 다음으로 한 사회의 의료체계가 국가와 의사집단의 상호작용 및 세력관계에 따라 다르게 형성되는 것에 주목하여 이들의 관계를 중심으로 사회적·문화적으로 배태되어 있는 의료체계의 형성과정을 살펴보았다. 특히 국가와 시장에 대한 상호배타적 인식을 지양하고, 한 사회의 의료체계를 형성하는데 있어 국가와 시장의 구체적인 행위와 상호작용을 신제도주의적 관점에서 살펴보았다. 이 논문의 분석결과는 다음과 같다. 첫째, 한국의 의료체계는 OECD 국가들과 비교했을 때, 민간시장의 역할이 상당히 높은 편으로 나타났다. 한국의 의료체계는 민간지출의 비중, 민간병상의 비중, 본인부담률 등이 OECD 국가들 중에서 가장 높은 수준인 것으로 나타났다. 이는 의료체계에 대한 국가의 영향력이 존재하기는 하지만, 의료체계가 실제 작동하는 양상은 시장중심체제에 가깝다는 사실을 보여준다. 둘째, 제도적 배열과 의료체계의 특성의 관계에 대한 분석결과, 시장화 수준과 의료체계는 대체로 부적인 관계를 가지고 있지만, 비선형적 관계를 보여주고 있으며, 평균정도의 시장화 수준인 의료체계가 성과 측면에서 가장 높은 성과를 내고 있는 것으로 나타났다. 한국의 경우 시장화 수준은 매우 높고, 의료체계의 성과는 매우 낮은 경향을 보여주고 있다. 셋째, 국가와 의사집단의 관계는 각 사회의 의료체계를 결정하는데 중요한 요인이었다. 국가는 국가자율성, 국가개입능력, 제도화된 전략 등을 통해 의료체계에 대한 지배력을 확보해나가려 하며, 의사집단은 국가와의 협상과정에서 경제적·임상적·정치적 자율성을 확보 혹은 획득해나간다. 이러한 갈등과 대립의 상황에서 도출한 타협과 상호작용의 종류에 따라 의료체계의 제도적 배열과 통제기제가 결정된다. 한국의 경우 국가재정중립화 원칙으로 인해 가격규제와 인력규제를 중심으로 한 어설픈 개입(coarse intervention)이 이루어졌고, 그 결과 외형적으로는 국가 주도적이지만, 구체적 내용은 시장 중심적인 의료체계가 형성되었다. 넷째, 국가와 의사집단의 협상과정에서 의사집단은 경제적·임상적·정치적 자율성의 일부분은 인정받고, 일부분은 제약받는다. 국가와의 지속적인 정치적 상호작용을 통해 의사집단의 자율성이 부분적으로 보장되는데, 구체적으로 자율성이 구현되는 방식과 범위는 다양하다. 한국의 경우 의사집단은 전문직 자율성을 제약하는 제도적 장치들로부터 상당히 자유로운 편이다. 마지막으로 시장화가 의료체계의 특성에 미치는 영향은 다양한 통제기제의 역할에 의해 달라졌다. 영국, 미국, 일본의 경우 다양한 외부·내부 통제기제들이 작동하고 있었지만, 한국의 경우 제도적 조합에서 요구되는 통제기제들이 제대로 운영되지 않고 있거나, 심지어 전혀 마련되어 있지 않은 상황이었다.; This study seeks to find the factors on the inconsistency of Korean Health care system through comparative historical-institutional approach toward UK, US and Japan. Health care system is formed through political interactions among many actors with their own interests. Particularly, this study focuses on the political dynamics between the state and medical profession over the emergence and formation of health care system. Many studies regard the state and market as 'mutually exclusive' relations. This study, however, intends to present the importance of neo-institutional approaches which emphasized on specific function and interaction between the state and market. To identify the effect of the state and market relations, this study chose both qualitative and quantitative methodologies. Those included comparative historical-institutional study on the state-medical profession relations and also statistical analysis of institutional arrangement, such as Marketization Index of OECD countries. The main findings based on the research are followed. First, compared to OECD countries, Korean health care system mainly consists of private market. This means that Korean health care system has a characteristic as market-centered system rather than state-centered system. Second, the relation between institutional arrangement and performance has non-linear negative correlation. This Korean case shows the trend of high marketization level and low performance. Third, the relation between the state and the medical profession has an effect on the features of each health care system. The state achieves the governance over medical system through state autonomy, intervening capacity, and structured strategy. On the other hand, the medical profession group can gain economic, political, and clinical autonomy through negotiation with the state. The only thing Korean government has done is 'coarse intervention', but Korean medical profession have been able to get a various kind of autonomy. Finally, the effect of marketization on each health care system depends on function of regulation system. This mechanism can be rarely found in korea, or even cannot be.