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노인 고관절골절 입원환자에서 수술여부와 시기가 사망에 미치는 영향

Title
노인 고관절골절 입원환자에서 수술여부와 시기가 사망에 미치는 영향
Other Titles
Effect of Surgery on Mortality after Hip Fracture in Elderly : Focused on Timing of Surgery
Author
최혁중
Alternative Author(s)
Choi, Hyuk Joong
Advisor(s)
최보율
Issue Date
2012-08
Publisher
한양대학교
Degree
Doctor
Abstract
연구배경: 고관절 골절은 노인 인구에서 심각한 질병 부담을 야기하며, 골다공증 유병률의 주요 표지자 이자 국내 노인 인구에서 10대 주요 사망의 원인이다. 이러한 노인 고관절 골절에 의한 사망률 저하를 위한 대책 마련을 위해서는 사망에 영향을 미치는 요인에 대한 파악이 필요하다. 이에 따라 국내외에서 고관절 골절의 예후 인자에 대해 활발한 연구가 있어왔다. 그러나 기존 연구들은 대부분 수술을 시행한 환자만을 대상으로 한 연구였다. 임상의사가 고관절 골절 노인환자를 치료함에 있어 수술적 치료의 독립적 영향력을 정확히 알지 못한다면, 신체상태가 좋지 않은 환자의 수술적 치료여부 결정에 어려움이 있을 수 있다. 수술적 치료가 사망에 미치는 영향에 대해 연구할 필요가 있다. 또한 최근 외국에서 활발히 연구되고 있는 조기수술이 사망에 미치는 영향에 관해서는 아직 국내에서 대규모 연구가 없었다. 조기수술이 생존에 긍정적 영향을 미친다면 고관절 골절 노인환자 치료지침 마련에 도움이 될 것이다. 이에 본 연구에서는 다기관 연구를 통해 노인 고관절 골절에서 수술적 치료여부와 수술시기가 사망에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 연구방법: 서울 및 경기 지역에 위치한 3개 대학병원에 2002년 1월 1일부터 2009년 12월 31일까지 8년간의 연구 기간 동안 65세 이상 고관절 골절환자 1,388명을 대상으로 의무기록 조사 및 전산자료 추출, 통계청 사망자료 조회를 통하여 총 991명에 대한 데이터베이스를 구축하였다. 연구변수로는 사회 인구학적 특성과 동반질환, 흡연력, 체질량지수를 병원 전 상태을 반영하는 변수로서 조사하였다. 입원 치료단계 반영변수로 골절부터 입원까지 소요된 시간, 입원 후 수술까지 소요된 시간, 입원 중 발생한 합병증, 마취환자 분류체계, 수술방법, 골절의 종류를 조사하였고, 치료결과 변수로 입원 중 보행능력의 회복여부를 조사하였다. 그 다음으로 수술적 치료군과 비수술적 치료군의 연구변수 별 차이를 비교하였으며, 이를 바탕으로 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하여 수술적 치료의 선택에 영향을 미치는 요인을 탐색하고 교차비를 구하였다. 그 다음으로 수술적 치료여부를 포함한 단변량 분석에서 유의하였던 연구변수들을 대상으로 콕스-비례위험 회귀분석을 통해 수술적 치료가 사망에 미치는 위험비를 구하였다. 수술적 치료를 시행한 고관절 골절환자에서 수술시기가 사망에 미치는 영향을 알아보기 위해서는 먼저 입원 후 3일 이내 수술 시행여부에 따라 조기수술군과 비조기수술군으로 나누고 이에 따른 사망률의 차이를 단변량 분석으로 비교하였다. 또한 입원 후 7일 이내 수술여부를 기준으로도 사망률의 차이를 같은 방법으로 비교하였다. 그 다음으로 수술시기를 포함한 단변량 분석에서 유의하였던 연구변수들을 대상으로 콕스-비례위험 회귀분석을 통해 수술시기가 골절 후 1개월, 6개월, 1년 내 사망에 미치는 위험비를 구하였다. 연구결과: 1. 연구대상자 991명 중 874명(88.2%)은 수술적 치료를 시행 받았고, 117명(11.8%)은 비수술적 치료를 받았다. 비수술적 치료군은 수술적 치료군에 비해 남성, 85세 이상의 고령환자, 의료급여 대상자, 낮은 체질량 지수를 보인 환자, 마취환자 분류체계 상 III, IV등급의 비율이 유의하게 높았다. 전체 연구대상자의 1개월, 6개월, 1년 내 누적 사망률은 3.1%, 10.7%, 15.7%였다. 치료방법 별 골절 후 1개월, 6개월, 1년 누적 사망률은 비수술적 치료군에서 16.2%, 34.2%, 43.6%, 수술적 치료군에서 사망률은 1.4%, 7.6%, 12.0%로, 비수술적 치료군의 사망률이 유의하게 높았다. 연구 기간 중 사망한 환자의 생존 기간(골절일~사망일)은 수술적 치료군에서 643일(IQR 213-1337일), 비수술적 치료군에서 137일(IQR 30-526)로 수술적 치료군에서 사망 환자의 생존기간이 유의하게 길었다(p<0.001). 2. 다변량 로지스틱 회귀분석으로 다른 변수를 통제한 후 85세 이상의 연령, 의료급여 대상자, 마취환자 분류체계 III, IV등급이 수술적 치료를 시행하지 않는 데 유의한 영향을 미쳤다. 마취환자 분류체계를 통한 환자의 신체상태 및 사회경제적 수준과 수술 거절사유에 대해 분석한 결과, 신체상태가 좋거나 매우 나쁜 마취환자 분류체계 I, II등급 및 IV 등급 에서는 경제적 사유로 수술을 포기한 경우의 비율이 사회경제적 수준별로 차이가 없었으나, 신체상태가 중등도로 불량한 III등급 에서는 의료급여군에서 경제적 사유로 수술을 거절한 환자의 비율이 유의하게 높았다. 3. 다변량 생존 분석으로 다른 변수를 통제한 후 비수술적 치료가 골절 후 1개월, 6개월, 1년 내 사망에 미치는 위험비는 4.0 (95%CI:3.1-15.7), 2.6 (95%CI:1.7-4.2), 2.5 (95%CI:1.7-3.6)로, 모두 유의하였다. 4. 수술적 치료군 874명 중 입원 후3일 이내 조기수술군은 162명(18.5%)이었고, 3일 이후에 수술을 받은 비조기수술군은 712명(81.5%)이었다. 조기수술군은 비조기수술군에 비해 이환된 만성질환의 수가 적었으며, 마취환자 분류체계 상 III, IV등급 환자 비율이 낮았다. 또한 조기 수술군의 입원기간은 비조기수술군에 비해 5일이 짧았다. 조기수술군의 1개월, 6개월 1년 내 누적 사망률은 0.6%, 4.9%, 9.9%였고, 비조기수술군은 1.5%, 8.1%, 12.5%로 비조기 수술군의 사망률이 다소 높았으나 통계적으로 유의하지는 않았다. 다른 변수를 통제한 후에도 입원 후 3일 이내 조기수술여부는 사망 위험과 유의한 관계가 없었다. 한편 입원 후 7일 이내에 수술을 시행한 환자는 635명(72.7%)이었고, 7일 이후에 수술을 시행한 환자는 239명(27.3%)이었다. 입원 후 7일 이후 수술을 시행한 환자는 85세 이상 고령, 마취환자 분류체계 상 III,IV등급, 심부전 및 만성 콩팥병 이환자의 비율이 높았고, 폐렴, 폐동맥 색전증, 폐울혈 및 급성 신부전의 합병율이 높았다. 입원 후7일 이후 수술군의 6개월, 1년 내 사망률은 7일 이내 수술군에 비해 단변량 분석에서 유의하게 높았다. 그러나 다른 변수를 통제하면 입원 후 7일 내 수술이 고관절 골절 환자의 사망에 미치는 위험비는 유의하지 않았다. 5. 수술적 치료군에서 다른 변수를 통제한 후 사망에 영향을 미치는 기타 요인으로는 1개월 이내의 사망에는 입원 당시 흡연자, 입원 중 폐울혈이 발생한 경우였다. 6개월 내 사망에는 연령이 70세 이상, Charlson comorbidity index 2점 이상, 마취환자 분류체계 III, IV등급, 입원 당시 흡연자, 입원 중 폐렴 또는 폐울혈이 발생한 경우 사망 위험비가 높았다. 1년 내 사망에는 70세 이상, Charlson comorbidity index 1점 이상, 입원 중 자력 또는 보조 기구를 사용하여 보행이 가능할 정도의 활동력이 회복되지 못한 경우, 진단 후 5년 이내의 악성종양에 이환된 경우, 입원 중 폐렴 또는 폐울혈이 발생한 경우에 사망 위험비가 유의하게 높았다. 결론: 국내 노인 고관절 골절 환자에서 수술적 치료를 시행하지 않을 경우 1개월, 6개월, 1년 내 사망의 위험은 다른 변수의 영향력을 통제한 후에도 유의하게 높았다. 따라서 신체상태가 좋지 않더라도 가능한 한 적극적으로 수술을 시행하는 것이 생존률을 높일 것으로 예상한다. 그러나 수술시기와 골절 후 1개월, 6개월, 1년 내 사망의 위험은 다른 변수를 통제한 후에는 유의한 관계가 없었다. 이것은 주로 수술 전 충분한 내과적 처치를 통해 환자상태를 최적화시키는 과정에서 수술이 지연되었기 때문이다. 한편 수술적 처치 후의 고관절 골절 환자의 1년 누적 사망률은 12.0% 였다. 고령, 입원 당시 흡연, Charlson comorbidity index 1점 이상, 마취환자 분류체계 III,IV등급, 입원 중 보행불가, 동반된 악성종양, 입원 중 폐렴 또는 폐울혈의 발생이 사망위험을 높이는 것으로 나타나, 사망률을 더 낮추기 위해서는 이러한 요인을 가진 고관절 골절 환자를 더욱 적극적으로 관리해야 한다.
URI
https://repository.hanyang.ac.kr/handle/20.500.11754/135912http://hanyang.dcollection.net/common/orgView/200000420096
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GRADUATE SCHOOL[S](대학원) > MEDICINE(의학과) > Theses (Ph.D.)
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