실손 의료보험금 지급에 영향을 미치는 보험계약 특성에 관한 실증 연구

Abstract

실손 의료보험은 실제 가입자가 부담하는 의료비를 지원하는 민영보험으로서 상품 인지도 및 가입률이 높은 국민형 보험으로 2014년 3월말 가입자 수는 약 3,403만명이며 전체 인구 5,119만명의 66.5%에 해당하고 보험가입 수요도 지속적으로 증가하고 있다. 그러나 소비자의 의료이용량 증가 등에 따라 매년 실손 의료보험의 손해율, 즉 수입보험료 대비 지급보험금 비율이 FY10 106.4.%, FY11 109.9%, FY12 112.3%, FY13 119.4%를 나타내는 등 지속적으로 상승하고 있다. 특히 2009년 10월 상품 표준화를 통해 손해율을 줄이기 위해 자기부담금 제도를 도입하는 등 상품내용을 지속적으로 개선하였으나 여전히 손해율 악화가 지속되고 있어 보험료 인상 부담이 큰 상황이다. 따라서 최근 보험 산업에서 가장 이슈가 되고 있는 실손 의료보험의 손해율 증가와 관련하여 질병입원, 질병통원, 상해입원, 상해통원 등 주요위험 보장담보별 보험금 지급여부 및 규모에 영향을 미치는 보험계약 특성 등에 관하여 국내 최초로 구체적이고 실증적으로 분석하였다. 연구대상 및 연구방법은 표준화된 실손 의료보험을 판매하기 시작한 2009년 10월 이후의 한국 생명보험회사 실손 의료보험의 피보험자 특성 및 상품특성 등으로 성별, 가입연령, 흡연여부, 표준체여부, 보상한도, 갱신기간, 경과기간, 공제율, 판매채널, 납입방법, 진료기관, 보험회사 등을 설명변수로 하여 보험금 지급여부 및 보험금 규모에 미치는 영향에 관하여 이항 로지스틱 회귀분석 및 순서 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 먼저 이항 로지스틱 회귀분석 결과는 다음과 같다. 성별로 질병보험금의 발생가능성은 여자가 남자보다 높았으며, 상해보험금 발생가능성은 남자가 더 높은 것으로 분석되었다. 또한 질병입원보다 질병 통원에 있어 남자 대비 여자의 오즈(odds) 격차는 더 크게 발생하여 질병으로 입원보다는 통원 치료를 받는 여자가 남자보다 더 많은 것으로 드러났다. 가입연령은 모든 질병 담보에서 10대가 사고발생 오즈가 가장 낮으며, 오히려 10세 이하의 질병담보에 대한 사고발생 오즈가 높은 것으로 나타났고, 질병입원 및 상해입원의 경우 10세 이후 연령 증가에 따라 사고발생 오즈가 높아지는 것으로 나타났다 표준체여부는 건강한 사람보다 건강하지 못한 사람의 질병 및 상해로 입원․통원 치료 경험이 많은 것으로 나타나며 상품표준형 여부는 여러 설명 변수중 담보별 보험금 지급여부에 크게 영향을 미치는 중요한 요소로 나타났으며, 이는 계약자의 자기부담금이 20%인 상품 표준형보다 10%인 상품선택형에 가입한 계약의 보험사고 발생이 두드러지게 많이 발생하고 있다는 것을 의미한다. 특히 입원담보보다 통원담보에서 사고발생 오즈가 크게 발생하고 있는 바, 이는 입원 대상이 아닌 통원 치료대상의 병명으로 병원을 방문하여 적은 자기부담금으로 치료를 받는 횟수가 많다는 것으로 결국 보험회사의 손해율 악화에 주요 원인으로 작용하고 있다. 최근 감독당국에서 실손 의료보험의 제도개선으로 보험소비자의 자기부담금을 10%에서 20%로 상향조정한 것도 이러한 맥락에서 조치한 것이다. 보험상품 갱신기간의 경우 1년보다 3년으로 할수록 입원․통원 모두 사고발생 오즈가 높으며 특히 입원담보의 경우 오즈가 약 6배인 것으로 나타난다. 이는 상품 갱신기간을 길게 운영할수록 보험회사의 손해율 악화에 가장 큰 요인으로 작용하고 있는 것으로 보여지며 2014년부터 대부분의 보험회사들이 상품 손해율을 줄이기 위해 1년마다 상품을 갱신하고 있는 것도 이러한 이유 때문이다. 통원담보의 보상한도에서 10만원 보다는 20만원인 경우 오즈가 매우 커졌으며 특히 상해로 통원지급 오즈가 무려 19배인 것으로 나타났다. 이는 상해에 있어 통원의 보상 한도가 높을수록 계약자의 보험금 청구를 더욱 부추기는 것으로 추정된다. 다음으로 순서 로지스틱 회귀분석 결과는 아래와 같다. 가입연령의 경우 질병, 상해로 인한 입원․통원 모두 나이가 많을수록 각각의 보험금규모 범위내에서 보험금이 커지는 것으로 설명된다. 보험상품 갱신기간은 통원의 경우 1년보다는 3년이 보험금 수준이 높은 것으로 나타나고 있으며, 2014년부터 대부분의 보험회사들이 상품 손해율을 줄이기 위해 1년 마다 갱신하고 있는 것도 이러한 이유 때문인 것으로 판단된다. 상품의 보상한도는 각각 통원보험금 규모수준에서 동일하게 10만원 보다는 20만원의 경우 약 10배의 보험금 수준을 나타내고 있으며 이는 보상한도 수준이 높음에 따라 질병 및 상해로 통원치료를 더 많이 받으면서 결국 지급보험금이 증가함에 그 원인이 있을 수 있다. 또한 진료기관이 의원에서 병원으로 병원에서 종합병원으로 또한 종합병원에서 상급종합병원으로 병원규모가 커질수록 각각의 입원 보험금 규모 범위 내에서 지급보험금 규모도 더 크다고 볼 수 있다. 이러한 분석결과를 기초로 본 논문은 실손 의료보험을 판매한 보험회사의 상품개발, 마케팅 및 언더라이팅 전략수립과 감독당국의 상품감독방향 설정 및 소비자의 상품선택에 도움이 될 수 있게 하였다. 특히, 보험회사는 본 논문의 세부적인 계약특성 및 지급통계 분석을 통해 실손 의료보험의 속성에 맞는 전략 수립이 가능하고, 실손 보험요율 및 언더라이팅 정책수립에 유용하게 이용할 수 있을 것이다.