재난적 의료비 지출이 가구 경제에 미치는 영향: 재정적 대응과 빈곤화를 중심으로

Abstract

연구 배경 및 필요성 한국의 의료보험제도는 전체 의료비 대비 가구지출 부담 비중이 높은 국가이며, 이러한 낮은 건강보험의 보장성 수준은 가구에 과중한 의료비 부담을 초래할 수 있다. 재난적 의료비는 의료비가 가구의 소득 또는 소비에서 차지하는 비중이 일정 수준 이상이 되는 것을 의미하며, 이는 가구의 경제적 부담을 증가시켜 삶의 질을 저하시키고, 경제적으로 취약한 가구를 빈곤하게 만드는 것으로 알려져 있다. 재난적 의료비를 지출한 가구는 이에 대처(coping)하기 위한 다양한 전략을 선택하게 되는데, 이러한 가구의 재정적 대응(financial coping)은 그 자체로 가구의 복지수준 또는 생활수준을 평가하는 척도로 이용되며, 가구의 경제적 파탄과 빈곤화를 막는 완충제 역할을 한다. 그 동안 국내에서는 대부분의 연구가 재난적 의료비 발생 규모와 이에 영향을 미치는 요인에 관한 내용을 중심으로 수행되었고, 재난적 의료비가 빈곤에 미치는 영향에 관한 연구들이 일부 있으나, 의료비 지출에 대한 가구의 재정적 대응 기전과 빈곤, 그리고 이들 간의 연관성 규명한 연구는 없는 실정이다.

연구목적 첫째, 한국의 재난적 의료비 지출 발생 추이와 특성을 확인한다. 둘째, 재난적 의료비 발생 가구의 시간에 따른 재정적 대응 변화와 빈곤 이행 및 회복에 관한 양상을 파악한다. 셋째, 재난적 의료비 지출이 가구의 재정적 대응과 빈곤에 미치는 영향을 검증한다. 넷째, 재난적 의료비 발생 가구에서 여러 가지 재정적 대응과 빈곤 이행 간의 연관성을 규명하는 것이 이 연구의 목적이다. 이를 통해 현재 한국의 의료보험 보장수준을 간접적으로 평가하고, 재난적 의료비가 가구 경제에 미치는 영향과 그 기전을 이해함으로써, 재난적 의료비 발생으로부터 가구의 재정을 보호하기 위한 의료보장 정책수립에 기초자료를 제공하고자 한다.

연구방법 한국복지패널 3차년(2008년)-8차년(2013년)도의 종단적 자료를 이용하되, 지속적으로 조사에 참여한 5,155개 가구를 대상으로 분석하였다. 재난적 의료비 발생 역치는 10%를 기준으로 하되, 민감도를 높이기 위하여 20%, 30%, 40% 역치 수준을 추가하여 분석하였다. 재난적 의료비에 대한 가구의 재정적 대응은 수입원을 다양화 하는 재정 운영인 부채/대출, 사적 이전 소득(가족 및 친구 등으로 부터의 금전적 도움), 민간 보험 수령액, 저축, 자산, 그리고 비-의료서비스 소비지출 로 정의하였고, 빈곤 상태는 가구원 수를 보정한 가처분소득을 기준으로 중위소득의 50%미만을 상대적 빈곤으로 정의하였다. 분석 방법은 재난적 의료비 발생 추이 및 특성을 파악하기 위하여 기술 분석(횡단면적 분석)을 실시하였고, 재난적 의료비 발생 가구의 시간에 따른 재정적 대응 변화와 빈곤 이행 및 회복을 파악하기 위하여 탐색적 사례분석(시계열적 변화 분석)을 실시하였다. 재난적 의료비 지출이 가구의 재정적 대응과 빈곤에 미치는 영향을 파악하기 위하여 재정적 대응에 해당하는 변수들의 특성과 분석 내용에 적합한 패널 분석(추론 통계)을 실시하였다. 마지막으로 재난적 의료비 지출 가구를 대상으로 재정적 대응의 변화와 빈곤 이행 간 연관성을 분석하기 위하여 위계적 로지스틱 회귀분석을 실시하였다.

연구 결과 1. 재난적 의료비 발생률은 역치 수준 10%를 기준으로 했을 때, 2008년에 17.0%에서 점차 감소하는 양상을 보였으나, 2011년부터 다시 증가하여 2013년에는 19.3%였으며, 취약가구(여성, 고연령, 저학력 가구주, 빈곤 가구, 만성질환자 가구)에서의 발생률이 높았다. 2. 재난적 의료비 지출이 발생한 가구(역치 10% 수준)를 대상으로 시간에 따른 가구의 재정적 대응 변화 양상을 분석한 결과, 재난적 의료비 발생 전년 대비 당해 연도에 가족 및 주위로부터 받은 사적이전 소득(p=0.069)과 민간 보험 수령액이 높아지고(p=0.023), 노동수입(p=0.002)은 감소하였으나, 다음해에 의료비 발생 이전 수준으로 회복되는 양상을 보였다. 소득 계층별로 분석한 결과, 사적이전 소득은 빈곤 가구에서만 유의하게 증가하였고(p<0.006), 민간 보험 수령액은 상위계층(p<0.079) 및 중위계층(p<0.013)에서 유의하였고, 비-의료서비스 소비지출은 상위계층에서 재난적 의료비 발생 전년(t-1) 대비 당해 년도(t0)에 유의하게 감소하였다(p<0.000). 재난적 의료비 발생 이후 일부 가구는 빈곤화 되었으며, 관찰 마지막 시점인 4년 후(t+4)까지 빈곤으로부터 회복되지 못하는 가구도 있었다. 3. 재난적 의료비 지출이 가구의 재정적 대응과 빈곤 상태에 미치는 영향을 패널분석(panel analysis)을 통해 분석 한 결과, 재난적 의료비 지출은 사적이전 소득(p<0.000)과 민간보험수령액(p<0.000)을 포함한 재정적 대응과 유의한 양(+)의 연관성이 있는 반면, 저축액(p<0.027)과는 음(-)의 연관성이 있었다. 가구 유형별로는 빈곤 계층은 사적이전 소득에 의존하는 경향이 높았고(p<0.000), 비빈곤 계층은 사적이전 소득(p<0.000)뿐만 아니라 민간 보험수령액(p<0.011), 저축액((p<0.000) 등 다양한 대응 전략을 선택하고 있었다. 또한 재난적 의료비 발생 가구는 그렇지 않은 가구보다 비-의료서비스의 소비지출이 유의하게 낮았으나(p<0.000), 가구 유형별로 구분하여 분석한 결과, 비빈곤 계층에서의 소비지출만 유의하게 낮았다(p<0.000). 가구의 빈곤 상태에 있어서는 재난적 의료비 발생가구는 그렇지 않은 가구보다 빈곤 상태에 있을 확률(odds ratio)이 1.42배 높았다. 4. 재난적 의료비 지출이 발생한 가구를 대상으로 재정적 대응과 빈곤 이행 간에 연관성을 분석하기 위하여 로지스틱 회귀분석(logistic regression)을 실시하였다. 먼저 재정적 대응에 해당하는 재정 운영과 소비지출 간 연관성 분석 결과, 사적이전 소득은 비-의료서비스 소비지과 양(+)의 연관성이 있었다(p<0.000). 재난적 의료비 발생 이전 해에 비해 발생 당해에 부채/대출의 증가(p<0.05), 저축액 감소(p<0.05)와 사적이전 소득 감소(p<0.05) 그리고 비-의료서비스 소비지출 감소(p<0.001)는 빈곤 이행과 양(+)의 연관성이 있었다.

결론 한국은 재난적 의료비 발생 비율이 높을 뿐만 아니라 그 비율이 2011년 이후부터 증가하는 양상을 보이고 있다. 재난적 의료비는 가구의 재정과 비-의료서비스 소비에 부정적인 영향을 미치고, 취약한 가구의 경우에는 빈곤에 이르게 하였다. 또한 재난적 의료비 발생 가구에서 재정적 대응에 실패한 가구일수록 빈곤 이행 확률이 높았다. 재정적 대응으로 빈곤 이행을 완화 시킬 수 있다하더라도 비공식적·사적 대응만으로는 재난적 의료비로 인한 가구의 빈곤을 완화시키는 데는 한계가 있다. 이와 같이 재난적 의료비 증가와 가구 경제에 미치는 부정적인 영향이 나타나는 것은 한국 건강보험의 보장수준이 낮아 사회 안전망으로서 충분한 역할을 하지 못하기 때문이다. 재난적 의료비의 발생을 막고, 이를 통해 가구에 미치는 재정적 위험을 억제하기 위해서는 장기적으로 본인부담금 수준 하향화와 비급여 항목의 축소를 통한 의료 보장성 확대가 이루어져야 할 것이며, 단기적으로는 보건의료비 지출과 그 부담이 계층별로 다르다는 것에 근거하여 취약 계층을 고려한 선별적인 전략을 마련할 필요가 있다. 이 연구 결과에 근거했을 때, 의료비 부담 정도를 측정하는 지표인 재난적 의료비는 고액의 의료비로 인하여 가구 경제를 파탄으로 이르게 하는 수준뿐만이 아니라 고액의 의료비가 아니더라도 가구의 일상적인 생활수준 저하와 취약계층의 재정적 부담까지도 포함하고 있기 때문에 어느 수준 이상의 의료비 지출로부터 가구 경제를 보호할 것인지 까지 고려할 수 있다. 따라서 의료 보장성 확대 정책 설계 시, 소득 계층별 지불능력이 반영된 재난적 의료비를 반영한 제도를 적용한다면, 의료비로 인한 가구의 재정적 부담 및 빈곤화 역시 예방할 수 있을 것이다. 향후 이를 반영하기 위해 우리나라를 대표할 수 있는 재난적 의료비 지출 역치 기준 개발 및 사회적 합의가 요구된다.