간경변증 환자에서 거대 식도 정맥류에 대한 비내시경적 예측인자

Abstract

간경변증 환자에서 식도 정맥류 출혈은 중요 사인 중의 하나이므로 진단시 정맥류의 존재 여부와 정맥류 출혈 위험도를 평가하기 위해서 대부분 상부 위장관 내시경을 시행한다. 그러나 비용-효과에서 모든 간경변증 환자를 대상으로 내시경 검사가 시행되어야 하는지에 대한 논란이 있으며, 실제 간경변증 환자의 9-36%에서만 출혈 위험이 높은 거대 식도 정맥류가 존재한다. 따라서 이번 연구는 간경변증 환자에서 거대 식도 정맥류에 대한 비내시경적 예측인자를 조사하고, 이를 통해 거대 식도 정맥류를 가질 고위험군 간경변증 환자를 찾고자 하였다. 간경변증의 진단은 임상 소견 및 검사실 소견이 간경변증에 합당하며 동시에 방사선학적으로 명확한 간경변증의 소견을 보이는 경우 또는 조직학적으로 확진된 경우로 하였다. 의무 기록을 후향적으로 조사하여 처음으로 간경변증으로 진단된 총 736명 환자 중 출혈로 내원하였거나, 이전 상부위장관 출혈의 과거력, 베타 차단제 복용력, 간문맥 혈전증, 간암이 있는 환자 등을 제외한 245명(남자171명, 여자 74명)을 대상으로 15개의 변수를 통해 거대 식도 정맥류 예측 인자를 조사하였다. 186명(75.9%)에서 식도 정맥류가 관찰되었고, 59명(24.1%)에서는 식도 정맥류가 관찰되지 않았으며, 55명(22.4%)에서 거대 식도 정맥류가 존재하였다. 간경변증의 원인으로 바이러스성 간경변증이 101명(41.2%), 알코올성 간경변증이 104명(42.4%), 바이러스성/알코올성 간경변증이 24명(9.8%), 그 이외의 원인이 16명(6.6%)이었다. 전체 환자 중 51%, 35.1%, 13.9%가 Child-Pugh A, B, C 등급에 각각 속하였다. 단변량 분석을 통해 거대 식도 정맥류의 예측인자로는 알코올과의 연관성, Child-Pugh 점수, 복수, 비장 종대 및 크기, 혈소판 수, albumin, prothrombine time 등이 있었고, 이들을 대상으로 다변량 분석을 시행한 결과 알코올과의 연관성(p=0.017), 12cm이상의 비장 종대 (p=0.003), 복수(p<0.001) 만이 거대 식도 정맥류에 대한 독립적인 예측인자였다. 독립적인 예측인자를 한가지라도 가지고 있는 경우 거대 식도 정맥류 예측에 대한 민감도와 음성 예측도는 100%였고, 2개 이상을 가진 경우의 민감도는 80%, 음성 예측도는 91.7%였으며, 모두 가지고 있는 경우의 민감도는 34.5%, 음성 예측도는 83%였다. 결론적으로 이번 연구에서 통계적으로 유의하였던 거대 식도 정맥류에 대한 예측 인자는 복수, 비장종대, 알코올성 간경변증이었고, 이중 2가지 이상을 가진 환자는 거대 식도 정맥류의 고위험군으로, 선별 검사 목적으로 상부 위장관 내시경 검사가 반드시 시행되어야 할 것으로 생각된다.; Background/Aims: Variceal bleeding is the most common cause of death in cirrhotic patients. Current guidelines recommend upper endoscopic screening for esophageal varices in patients with liver cirrhosis and primary prophylxis with a nonselective β-blocker for those with large varices. However, only 9-36% of cirrhotic patients develop large esophageal varices. The aim of this study is to identify the non-endoscopic clinical and laboratory predictors for the presence of large esophageal varices in patients with liver cirrhosis. Methods: Two hundred forty-five patients (171 men and 74 women, mean age, 51.9 years) with liver cirrhosis without prior history of variceal hemorrhage or taking vasoactive drugs such as beta-blockers underwent physical examination, hematological, biochemical tests, abdominal ultrasound examination and esophagogastroduodenoscopy (EGD) at the time of diagnosis. Fifteen variables considered relevant to the prevalence of esophageal varices were tested to identify the presence of large esophageal varices. Results: Esophageal varices were noted on EGD in 186 patients (75.9%) and large varices in 55 patients (22.4%), while 59 patients (24.1%) had no varices. The causes of cirrhosis were viral hepatitis 41.2%, chronic alcoholism 42.4%, viral hepatitis/alcoholism 9.8% and other 6.6%. Fifty-one percent, 35.1% and 13.9% of the patients belonged to Child-Pugh class A, B, and C, respectively. Variables associated with the presence of large esophageal varices on univariate analysis were the presence of ascites and splenomegaly(≥12 cm by ultrasound measure), alcoholism, Child-Pugh class, platelet count, prothrombin time, and albumin. Factors independently associated with the presence of large esophageal varices on multivariate analysis were the presence of splenomegaly, ascites and alcoholism. If the patients with liver cirrhosis have two of them, the sensitivity and negative predictive value for predicting the presence of large esophageal varices are 80% and 91.7%, respectively. Notably, patients without all the 3 factors have no large esophageal varices. Conclusion: This result suggests that the patients who have at least two factors among ascites, splenomegaly and chronic alcoholism would be at high risk with large esophageal varices and would be candidated for surveillance endoscopy.