신장이식 후 발생하는 감염 합병증

Abstract

Background Kidney transplantation has become a well-established, highly successful therapy for end-stage renal disease and is more widely accessible now than in previous decades. The risk of any infection is much greater in the immunosuppressed transplant population than in general population. Although the current infection-related one-year mortality has been reduced to less than 5%, infectious complications remain serious threats to successful outcomes following transplantation. Therefore this study was undertaken to investigate current epidemiology of bacterial, viral and fungal infections in renal transplant recipients and to identify the risk factors for their occurrence Patients and Methods Clinical data were retrospectively analyzed from 534 recipients who underwent kidney transplantation in Hanyang University Hospital from February 1986 to September 2006. Antimicrobial prophylaxis included preoperative 1st generation cephalosporin and trimethoprim/sulfamethoxazole and isoniazid for post-transplant six months. Immunosuppressive regimens were cyclosporine or tacrolimus, prednisolone, and mycophenolate mofetil or azathioprine. The infections were grouped into 4 categories; infection within 1 month after transplantation, infection between 1 to 6 months after transplantation, infection between 6 months to 1 year after transplantation and infection later than 1 year after transplantation. Results Two hundred fifty-one recipients (47.0% of total) had 390 episodes of infectious complications. Most patients (86.8%) suffer two or less episodes of infection. No opportunistic infections due to cytomegalovirus (CMV), tuberculosis, pneumocystis carinii, or fungi, occurred within 1 month after transplantation. The skin and soft tissue (40.7%) infection was the most common over all post-transplant periods, and the most common causative organism was virus (55.2%). Among the bacterial infections, the urinary tract (43.0%) was the most common sites of infection. The causative organisms of urinary tract infection were Escherichia coli (41.5%) and coagulase negative staphylococcus (19.5%). Pneumonia occurred in 25 patients; seven of them had prior history of steroid pulse therapy for acute rejection, and two patients expired. In viral infections, varicella-zoster virus was the most frequent organism. Twenty-eight (16.9%) developed CMV diseases, and thirty-two percent of CMV diseases had tissue invasive diseases. Twenty-four patients had post-transplantation tuberculosis. None of them died of tuberculosis or its complications. Overall mortality after kidney transplantation was 8.0% and infection-related mortality was 3.2%. Female sex associated with infectious complications occurring after kidney transplantation and ATG therapy for acute rejection and age at kidney transplantation (≥40 years) were associated the risk for infection within one month. Steroid pulse therapy was associated with the risk for urinary tract infection and bacterial infection between 1 to 6 month after transplantation. Conclusion Infectious complications are the important cause of morbidity and mortality in the post-transplant period. Strategies to reduce the infectious complications are necessary for the successful kidney transplantation outcome.; 목적 신장이식은 말기 신질환의 치료법으로 보편화되었고, 최근 1년 이내에 감염으로 인한 사망이 5% 이하로 감소하여 이식 후 감염의 빈도 및 중증도가 감소하고 있다. 그러나 이식 후 감염은 이식신과 환자의 예후에 중요한 영향을 미치는 것으로 알려져 있다. 이에 저자는 신장이식 후 발생하는 감염의 양상과 그 감염이 장기적으로 신장이식의 결과에 미치는 영향을 조사하고자 하였다. 방법 1986년 2월부터 2006년 9월까지 한양대학교병원에서 신장이식을 시행한 환자 중 사망하거나 또는 이식신기능이 소실될 때까지 본원에서 추적 진료를 받았던 534명(561예)을 대상으로 신장이식 후 발생한 감염에 대하여 후향적 분석을 시행하였다. 감염의 예방조치로서 수술 당일부터 일주일간 1세대 cephalosporins, 6개월간 trimethoprim/sulfamethoxazole과 Isoniazid를 사용하였다. 면역억제제요법은 주면역억제제로 cyclosporine 또는 tacrolimus(FK-506)를 사용하였고, 2제요법의 경우 주면역억제제와 steroid, 3제요법은 주면역억제제, steroid 및 mycophenolate mofetil(MMF)혹은 azathioprine을 병용하였다. 감염 양상을 신장이식 후 1개월 이내, 1개월내지 6개월, 6개월내지 1년, 1년 이후로 각각 나누어 침범 부위별 감염의 빈도와 각 감염 부위에서 균주별 발생 분포를 알아보았다. 결과 534명의 환자 중 251명(47.0%)에서 총 390회의 감염이 발생하였고, 이중 2회 이하의 감염이 218회(86.8%)로 대부분을 차지했다. 세균 감염은 모든 기간에 고르게 분포한 반면 결핵, CMV 감염 및 진균 감염은 주로 1개월 이후에 발생하였다. 1개월 이내에는 바이러스 감염이 많았고 다른 보고에 비해 세균 감염이 적게 나타났다. 1개월에서 6개월 사이에는 기회 감염이 증가했으며, 6개월 이후에는 CMV 맥락망막염, Cryptococcus neoformans에 의한 수막염, 결핵 등이 발생했고 바이러스에 의한 피부 감염이 여전히 많은 수를 차지했다. 이식 1년 이후에는 신장기능이 잘 유지되는 경우 일반적인 감염이 많았고, 거부 반응이 나타나서 면역억제제를 다량 사용한 경우에는 기회감염이 호발하였다. 감염 부위는 피부가 156예(40.7%)로 가장 많았고, 원인인자로는 바이러스가 160예(55.2%)로 가장 많았다. 세균 감염은 요로계가 46예(43.0%)로 가장 많았고, 폐감염 25예(23.4%), 균혈증 12예(11.2%) 순이었다. 요로 감염의 원인은 대장균 41.5%, Coagulase negative staphylococcus 19.5%로 많았으며 그람 음성균이 요로 감염의 56.1%를 차지했다. 폐감염의 원인으로는 그람 음성균이 8예였고 Staphylococcus aureus와 Nocardia가 각각 1예에서 동정되었다. 바이러스 감염은 varicella zoster virus(VZV)가 86예(51.8%)로 가장 흔하게 동정되었고, herpes simplex virus(HSV)와 cytomegalovirus(CMV) 감염이 각각 33예(19.9%), 28예(16.9%)에서 확인되었다. CMV 병증은 9예(28.6%)였고 스테로이드 충격요법과 연관성은 없었다. 결핵은 24예에서 진단되었고, 그 중 폐결핵 15예, 폐외결핵 9예였으며, 추적 기간 중 결핵으로 사망한 환자는 없었다. 신장이식 후 발생한 감염은 전반적으로 남자에 비해 여자에서 많이 발생하였다(0dd ratio, 1.57; p, 0.008; CI, 1.1-2.2). 이는 여성이 이식 후 감염에서 많은 부분을 차지하는 요로 감염의 발생률이 높은 것과 (Odd ratio, 2.44; p<0.0001; CI, 1.52-3.94) 관련이 있을 것으로 생각된다. 이식 후 1개월 이내에 발생한 감염은 anti-thymocyte globulin(ATG)을 사용한 적이 있는 환자(Odd ratio, 3.80; p, 0.006; CI, 1.41-10.30)와 40세 이상에서 이식을 시행 받은 경우(Odd ratio, 1.90; p, 0.019; CI, 1.07-3.39)에 호발하였다. 한편 이식 후 6개월 이내에 발생한 세균 감염(Odd ratio, 2.62; p, 0.009; CI, 1.26-5.45)과 요로감염(Odd ratio, 2.16; p, 0.032; CI, 1.05-4.48)은 스테로이드 충격요법을 받은 경우에 호발하였다. 추적 기간 중 총 20명이 사망하였는데, 그 원인은 감염에 의한 사망이 8예(40.0%)로 가장 많았고 뇌졸중 및 심정지에 의한 심혈관계 사망이 3예(15%)였다. 그 외에 악성 종양, 교통사고 및 간기능 부전, 원인 미상이 있었다. 사망 환자 중 2예를 제외한 18예 모두 감염 당시에 신기능 부전을 보였다. 결론 신장이식 후 감염은 전반적으로 여자에서 많이 발생하였다. 이는 여성이 이식 후 요로 감염의 발생률이 높은 것과 관련이 있을 것으로 생각된다. 신장이식 후 1개월 이내 감염은 스테로이드 충격요법이나 ATG를 사용한 경우에 호발하여, 이식 초기에 강력한 면역억제제 사용에 따른 면역력 약화가 감염의 주요한 원인으로 생각된다. 추적 기간 중 감염에 의한 사망이 가장 많았고, 사망환자 대부분에서 감염 당시에 신기능 부전을 보였다. 이는 감염이 이식 환자의 사망이나 이식신 소실을 유발할 수 있는 중요한 합병증임을 나타낸다. 결론적으로 신장이식 후 감염은 환자의 사망이나 이식신 소실을 유발할 수 있는 중요한 합병증으로 여러 가지 기회 감염의 발생률이 높아 이에 대한 진단과 예방에 보다 많은 주의와 관심이 필요하다. 이를 통해 이식신과 환자의 장기생존율을 향상시키게 될 것으로 기대한다.