유리피판술에서 항응고제의 사용이 필요한가 ?

Abstract

유리 피판 수술 도입 이후, 꾸준한 연구를 거듭하여 오늘날 수술 성공률은 크게 높아졌으나. 여전히 혈전에 의해 피판 손실의 가능성이 있다. 이를 예방하기 위해 항응고제를 사용하는데, 대표적인 약제로 덱스트란과 헤파린 등이 있다. 그러나 항응고제의 임상적인 효용에 대해서는 여전히 많은 논란이 있으며, 정해진 용법 없이 관습적으로 사용되는 경우가 많다. 이에 저자는 유방재건수술을 받은 환자들을 대상으로 하여 덱스트란, 헤파린을 이용한 군과 이용하지 않은 군의 수술 후 경과를 비교 분석하여 항응고제 사용의 효과에 대하여 알아보고자 하였다. 2002년 1월부터 2008년 8월까지 90명의 여성 환자를 대상으로 횡복직근 유리피판술(free transverse rectus abdominis muscle flap, free TRAM flap)을 이용하여 유방재건술을 시행하였으며, 술 후 항응고제를 이용하지 않은 66명의 환자군(Group A), 저분자량 덱스트란을 이용한 22명의 환자군(Group B), 헤파린을 이용한 2명의 환자군(Group C)으로 분류하여 각 군간의 혈전증, 혈종의 발생률, 술 후 5일간 배액관으로부터 배액된 양, 배액관을 유지한 일수, 수혈양 등을 비교하였다. 항응고제를 이용한 군 중 저분자량 덱스트란을 이용한 군은 동맥 문합 직후 부하용량으로 시간당 80ml로 6시간 동안 정맥주입하고 술 후 5일간 시간당 20ml로 정맥주입을 시행한 후 용량 감소 없이 중단하였다. 헤파린을 사용한 경우 수술 후 하루에 10,000unit 이 들어가도록 하여 10일간 감소 용량 없이 유지한 후 중단하였다. 각 군의 모든 환자에서 광범위한 피판의 손실, 혈전증으로 인한 응급 수술 등 특별한 전신적 합병증은 발생하지 않았으며, 최종적으로 피판은 모두 생존하였다. group B 에서 발생한 2예의 혈종은 배액관을 이용하여 보존적으로 치료되었고, group C 에서 발생한 1례의 피판 부분 괴사는 부분 마취 하에 수술적으로 치료되었다. 술 후 5일간의 배액양의 합은 평균적으로 group A에서 857 ml, group B에서 1101 ml, group C에서 1303 ml 로, 배액관을 유지한 기간은 group A에서 7.3 일 group B에서 8.7 일, group C에서 10.5 일로 항응고제를 사용한 군에서 높았고, 농축 적혈구 수혈량은 group A에서 3.3 unit, group B에서 3.0 unit, group C에서 2.5 unit으로 통계학적으로 유의한 차이를 나타내지 않았다. 항응고제는 미세 수술 시 널리 사용되고 있으나, 본 연구 결과 사용 여부에 관계 없이 모든 피판이 생존하여 항응고제 사용의 뚜렷한 이점을 발견하지 못 하였다. 오히려 항응고제를 사용한 군은 출혈 경향의 증가를 나타내는 것으로 나타나 응급 수술이 아닌, 비교적 건강한 혈관을 문합하는 통상적 유리 피판술시 항응고제의 사용은 필요없는 것으로 사료된다.; Nowdays, success rate of free tissue transfer is markedly increased due to the development of microvascular technique, but the risk of flap loss by thrombosis still remains. Anticoagulants like dextran and heparin are frequently used to prevent thrombosis, but there is controversy about clinical benefit of anticoagulants. Pharmacologic antithrombotic prophylaxis continues to be used just routinely. The purpose of this study was to evaluate the effect associated with postoperative use of heparin and dextran in breast reconstruction by free TRAM flap patients. From January 2002 to October 2008, we reconstructed 90 cases of postmastectomy deformity using the free TRAM flap. The 90 cases were divided into three groups: a group with no use of anticoagulants(66 patients, control group, Group A), a postoperative low-molecular weight dextran loaded group(22 patients, Group A) and a postoperative heparin used group(2 patients, Group C). Low-molecular-weight dextran was infused with the infusion rate of 80cc/hr for postoperation 8 hours(loading dose) and then 20cc/hr for 5days(maintenance dose). Heparin is infused with the infusion rate of 10,000unit/day mixed with normal saline for 10days. There were no total flap loss, emergent exploration and every flap was survived. Two small hematomas in group B was resolved by conservative treatment and partial flap necrosis in group C was treated by operation under local anesthesia. Total amount of drainage for post-operation 5 days were 857 ml in group A, 1101 ml in group B, and 1303 ml in group C. Drain was kept for average of 7.3 days in group A, 8.7 days in group B and 10.5 days in group C. Packed red cell transfusions were made in average of 3.3 units for group A, 3.0 units for group B, and 2.5 units in group C. Group B and C showed significantly higher values in former 2 comparative parameters than group A. There were no definitive advantages of anticoagulants in elective free-flap surgery. Although, groups with using anticoagulants had the increased bleeding tendency an in immediate postoperative period. The routine use of anticoagulants should be reconsidered in elective free-flap surgery with safety and less bleeding.