혼합성요실금환자에서 요절박증상 호전을 위한 방광구심성신경차단술의 초기경험

Abstract

과민성 방광은 요절박, 또는 절박성 요실금이 빈뇨, 야간뇨와 동반되는 증상 증후군이며 항무스카린제가 일차 치료법이다. 하지만 수개월간의 항무스카린제 치료 후에도 치료를 중단하면 재발률이 높아 많은 환자들이 항무스카린제 복용을 장기간 지속하게 된다. 항무스카린제 이외의 치료법으로 방광 내 보톡스 (Botox) 주입법과 척수신경조절술 (neuromodulation)이 있으나 방광 내 보톡스주입법은 한국식품의약품안정청의 허가를 얻지 못하였으며 척수신경조절술은 침습적이고 비용이 많이 드는 단점이 있다. 과민성방광치료법의 하나인 Ingelman-Sundberg denervation procedure는 매우 침습적인 시술이며, 술기의 어려움, 과도한 박리로 인한 출혈, 감염 등의 합병증이 있을 수 있고 전신마취로 인한 환자의 부담 및 시술과정에서 감각신경과 운동신경을 동시에 박리함으로써 요폐가 발생할 가능성이 있어서 많이 사용되지는 않지만 국소적으로 방광의 신경을 차단하는 방법으로 과민성방광환자의 증상 개선에 효과적이라고 보고되고 있다. 이에 저자는 Ingelman-Sundberg denervation procedure를 변형하여 내시경적으로 방광삼각부의 감각신경만을 선택적으로 차단하는 수술법을 고안하였으며 과민성방광과 복압성요실금이 동반된 혼합성요실금 환자에서 적용하여 효과를 알아보고자 이 연구를 시작하였다. 혼합성요실금으로 중부요도슬링을 시행 받은 17명의 여성 환자를 대상으로 하였으며 수술 전 요 검사, 과민성방광증상점수 (Overactive bladder symptom score; OABSS), 방광조영술, 배뇨일기, 요역동학검사를 시행하였다. 이들의 평균나이는 52.4세 (37-73세), 평균방광용적은 282.2ml (128-527ml)였다. 전신마취 하에 쇄석위에서 방광경으로 방광의 이상여부를 확인한 후 방광경을 통하여 주사바늘 (injection needle)을 삽입한 후 방광삼각부의 점막과 근육층 사이에 생리식염수를 주입하고 방광경용가위 (cystoscopic scissors)를 이용하여 방광경부의 점막을 관통한 후 점막과 근육층을 분리하였다. 출혈 부위를 전기 소작한 후 수술을 종료하였다. 수술 후 2주, 3개월, 6개월에 OABSS, 요속검사, 잔뇨량측정을 시행하여 그 결과를 비교하였다. 중부요도슬링을 포함한 총 수술시간은 평균 57.7분(40-95분) 이었고 이 중 방광구심성신경차단술 시술시간은 5.3분 (3-7분)이었다. 수술 후 2주의 증상점수에서는 OABSS총점, 빈뇨, 요절박, 절박성요실금이 통계적으로 의미 있는 감소를 보였다 (3.53±2.00, 0.64±0.49, 1.17±0.81, 1.12±0.86, 각 p < 0.001). 하지만 야간뇨는 차이가 없었다 (0.59±0.62, p = 0.16). 수술 후 3개월째 OABSS총점, 빈뇨, 요절박, 절박성요실금 점수는 통계적으로 의미 있게 감소하였다 (3.76±2.66, 0.35±0.49, 1.53±1.01, 1.12±1.05, 각 p < 0.001). 야간뇨는 유의한 차이가 없었다 (0.76±0.75, p = 0.75). 수술 후6개월째 역시 OABSS총점, 빈뇨, 요절박, 절박성요실금 점수는 수술 전에 비해 통계적으로 의미 있게 감소하였으나 (4.76±3.30, 0.47±0.51, 1.94±1.30, 1.47±1.33, 각 p < 0.001), 야간뇨 점수는 통계적 차이가 없었다 (0.88±0.70, p=0.71). 요속 및 잔뇨량의 경우 수술 전에 평균최고요속은 27.56±9.87ml/sec, 평균잔뇨량은 9.33±7.76ml였으며, 수술 후 2주 째 평균잔뇨량은 57.20±80.59ml로 통계적으로 의미 있게 증가하였다 (p = 0.045). 수술 후3개월 째에는 평균최고요속 20.22±11.02ml/sec로 통계적으로 의미 있는 차이는 없었으나 (p = 0.093), 평균잔뇨량은 36.10±24.62ml로 술 전에 비해 유의한 증가가 있었으나 임상적으로 의미 있는 양은 아니었다 (p = 0.007). 수술 후 출혈, 감염 등의 주요 합병증은 없었으며 수술 후 6개월째 13명 (76%)의 환자가 증상이 호전되었다고 느꼈으나 4명 (24%)의 환자는 수술 전에 비해 차이가 없었다. 본 시술은 과민성방광환자에게 간단한 시술로 추가적인 부담 없이 수술 후 약물치료의 필요성을 감소시킬 수 있으며, 방광의 운동신경 손상 없이 선택적으로 감각신경을 차단함으로써 배뇨곤란을 발생시키지 않고 요절박 등의 요저장증상을 호전시킬 수 있었다. 또한 기존수술과 달리 여성뿐 아니라 남성에게도 적용 가능한 수술법이다. 하지만 그 대상수가 작았고, 대조군이 없었으며, 추적 기간이 짧았으며, 중부요도슬링수술과 동시에 시행하여 본 시술만의 효과를 확인하기 힘들었다. 따라서 과민성방광환자를 대상으로 더 많은 환자를 대상으로 한 장기간의 연구가 필요할 것으로 사료된다. |Purpose: Overactive bladder lowers quality of life. Although antimuscarinics shows good efficacy in treating overactive bladder, significant number of patients suffer from side effects. Moreover symptoms usually recur when long-term medication discontinued. We modified Ingelman-Sundberg denervation procedure to develop simple, effective procedure to treat overactive bladder patients. We evaluated the efficacy of this endoscopic vesical deafferentation procedure for treating overactive bladder. Material & method: 17 women with overactive bladder and stress urinary incontinence were underwent endoscopic vesical deafferentation procedure and transobturator tension-free vaginal tape between Sep. 2009 and Dec. 2010. Before the operation urodynamic study, overactive bladder symptom score (OABSS), frequency-volume chart were evaluated. The procedure was dissection and detachment of the mucosal layer from underlying muscular layer of bladder trigone endoscopically. After the procedure patients were followed at 2 week, 3 and 6 month. We evaluated the efficacy by comparing pre- and postoperative OABSS. Maximal flow rate and residual urine were used to compare pre- and postoperative voiding function. Result: 17 patients were underwent the procedure. Mean total operative time was 57.7 minutes, and mean endoscopic vesical deafferentation procedure time was 5.3 minute. Stress urinary incontinence was improved in 15(88%) patients and subjective symptom was improved in 13(76%) patients after 6 months. Postoperative OABSS was decreased significantly compared to preoperative OABSS. Patients reported improved frequency, urgency, and urgency incontinence (Table 1). Residual urine volume was increased significantly after operation (9.33±7.76 vs 36.10±24.62, p=0.007). But maximal flow velocity was not changed significantly. There were no complications in view of the procedure. Conclusion: In our study, we confirmed that endoscopic vesical deafferentation procedure improved overactive bladder symptoms in mixed incontinence patients. It was simpler, less invasive than previous Ingelman-Sundberg procedure.; Purpose: Overactive bladder lowers quality of life. Although antimuscarinics shows good efficacy in treating overactive bladder, significant number of patients suffer from side effects. Moreover symptoms usually recur when long-term medication discontinued. We modified Ingelman-Sundberg denervation procedure to develop simple, effective procedure to treat overactive bladder patients. We evaluated the efficacy of this endoscopic vesical deafferentation procedure for treating overactive bladder. Material & method: 17 women with overactive bladder and stress urinary incontinence were underwent endoscopic vesical deafferentation procedure and transobturator tension-free vaginal tape between Sep. 2009 and Dec. 2010. Before the operation urodynamic study, overactive bladder symptom score (OABSS), frequency-volume chart were evaluated. The procedure was dissection and detachment of the mucosal layer from underlying muscular layer of bladder trigone endoscopically. After the procedure patients were followed at 2 week, 3 and 6 month. We evaluated the efficacy by comparing pre- and postoperative OABSS. Maximal flow rate and residual urine were used to compare pre- and postoperative voiding function. Result: 17 patients were underwent the procedure. Mean total operative time was 57.7 minutes, and mean endoscopic vesical deafferentation procedure time was 5.3 minute. Stress urinary incontinence was improved in 15(88%) patients and subjective symptom was improved in 13(76%) patients after 6 months. Postoperative OABSS was decreased significantly compared to preoperative OABSS. Patients reported improved frequency, urgency, and urgency incontinence (Table 1). Residual urine volume was increased significantly after operation (9.33±7.76 vs 36.10±24.62, p=0.007). But maximal flow velocity was not changed significantly. There were no complications in view of the procedure. Conclusion: In our study, we confirmed that endoscopic vesical deafferentation procedure improved overactive bladder symptoms in mixed incontinence patients. It was simpler, less invasive than previous Ingelman-Sundberg procedure.