C자형 영상장치 유도하 전경막외강내 주사 시 조영제 확산양상의 비교: 경추간공 및 관절간부 접근법

Abstract

국 문 요 지

요부에서 기인하는 통증에 대하여 경추간공 경막외주사는 일반적인 중재적 요법으로 시행되고 있다. 경추간공 경막외주사 접근 방법 중 전통적으로 행하여지는 extraforaminal approach는 추간공 전상방부에 해당하는 safe triangle를 목표점으로 한다. Extraforamimnal approach는 intraforaminal space에 존재하는 pathophysiologic target에 약제가 직접 도달하지 않고, transforaminal ligament를 통하여 nerve disc interface에 약제가 도달하도록 하는 방법이다. 따라서 transforaminal ligament의 퇴행성 변화, 혹은 추간공 협착(측방 추간판 탈출증, 척추분리중, 측만증 등)이 있는 경우 transforaminal ligament 원위부에 주입된 약제가 transforaminal ligament와 추간공을 통하여 목표점인 intraforaminal space내 pathophysiologic target에 도달하기 어려운 단점이 있다. 더욱이 추간공 전상방으로는 radiculomedullary artery가 통과하므로 extraforaminal approach 시행 시 radiculomedullary artery 손상에 의한 하지마비 등의 중대한 합병증의 발생을 피할 수 없는 불리한 점이 있다. 신경블록침 혹은 신경블록침을 통하여 삽입된 도관의 선단이 exiting nerve근위부의 전경막외강내에 위치하도록 할 경우 전경막외강 및 nerver disc interface에 약제가 효과적으로 도달할 수 있으며 radiculomedullary artery의 손상 위험성이 적을 것으로 유추할 수 있다. 임상적으로 exiting nerve의 proximal ventral aspect에 신경블록침 혹은 도관을 위치시킬 수 있으며 이는 Kambin triangle의 hypothenuse에 해당한다. Kambin triangnle의 안전성은 이 부위를 통하여 시술되는 percutaneous lumbar laser discectomy 를 통하여 이미 증명된 바 있다. 이론적으로 신경블록침 혹은 신경블록침을 통하여 삽입된 도관의 선단을 transforaminal ligament의 근위부 혹은 원위부에 위치시킴으로 하여 이를 통하여 주입된 조영제의 확산양상에 차이가 있을 수 있으며, 더욱이 transforaminal ligament의 변성 및 추간공 협착이 동반된 경우 이러한 차이는 더욱 현저할 수 있다. 그러나 현재까지 신경블록침 혹은 도관의 선단이 transforaminal ligament의 원위부 혹은 근위부에 위치함에 따른 조영제 확산양상에 관한 차이를 보고한 연구는 보고된 바 없다. 따라서 transforaminal ligament의 근위부에 도관의 선단을 위치시킬 경우(intraforaminal approach)가 transforaminal ligament의 원위부에 신경블록침의 선단을 위치시킨 경우(extraforaminal approach)에 비하여 전경막외강 및 후경막외강 내에서 조영제의 확산 레벨이 증가할 것으로 가정할 수 있다. 본 연구는 C자형 영상장치 유도하에 신경블록침의 위치가 경막외강내 조영제 확산 양상에 미치는 영향을 전향적으로 평가함을 목적으로 한다. 하지 방산통으로 경추간공 경막외블록을 시행받는 63명의 환자를 대상으로 무작위로 extraforaminal 및 intraforaminal approach에 의한 경추간공 경막외블록을 시행한 후 조영제 1.5 ml를 2회에 걸쳐 3 ml를 주입함으로써 전, 후 경막외강내에서 조영제 확산범위, superior aspect of the supra-adjacent intervertebral disc (SIVD) 및 inferior aspect of the infra-adjacent intervertebral disc (IIVD)로의 조영제 확산 여부를 관찰하였다.

본 연구의 결과는 다음과 같다. 1. 조영제 3.0 ml를 주입한 경우 전경막외강내에서 조영제 확산 범위(척추 level)는 extraforaminal 및 intraforaminal approach에서 각각 1.34 ± 0.57, 1.40 ± 0.89 이었다. 2. 조영제 3.0 ml를 주입한 경우 후경막외강내에서 조영제 확산 범위(척추 level)는 extraforaminal 및 intraforaminal approach에서 각각 1.13 ± 0.87, 1.57 ± 1.04이었다. 3. Extraforaminal 및 intraforaminal approach 모두에서 용량에 비례하여 조영제 확산 범위가 유의하게 증가하였다. 4. 조영제 3.0 ml를 주입한 경우. 전경막외강내에서 SIVD 및 IIVD에 조영제가 동시에 도달한 경우는 extraforaminal approach의 64.5%, intraforaminal approach의 65.4%에서 관찰되었다. 5. 조영제 3.0 ml를 주입한 경우. 후경막외강내에서 SIVD 및 IIVD에 조영제가 동시에 도달한 경우는 extraforaminal approach의 51.6%, intraforaminal approach의 50%에서 관찰되었다.

결론적으로 전경막외강 및 후경막외강내 조영제 확산은 intraforaminal approach 및 extraforaminal approach 모두에서 조영제 주입량에 따라 증가하였다. 두 level의 central spinal pathology에 대하여 두 level이 아닌 한 level에서의 경추간공 블록 시행을 고려할 수 있다. .